Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 18 июня 2013 г. N 212-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению

                                          В     конкурсную       комиссию

                                          по проведению отбора заявителей

                                          в      целях     предоставления

                                          государственной       поддержки

                                          начинающим             фермерам

                                          Астраханской области

                                          от ____________________________

                                                   (ФИО главы КФХ)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          адрес: ________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          паспорт: серия ________________

                                          N _____________________________

                                          выдан _________________________

                                                        (кем)

                                          _______________________________

                                                       (когда)

              Заявка на участие в конкурсном отборе

     Прошу включить  меня   в состав     участников конкурсного    отбора

заявителей в целях предоставления государственной поддержки    начинающим

фермерам Астраханской области в форме ___________________________________

                                       (грант на создание и развитие

________________________________________________________________________.

      крестьянского (фермерского) хозяйства и (или) единовременная

                  помощь на бытовое обустройство)

     В случае получения государственной поддержки обязуюсь:

     1) использовать средства гранта    и (или)    единовременной  помощи

в течение 12 месяцев со дня их поступления на мой банковский счет;

     2) создать ____________________________ постоянных рабочих мест.

                 (указать количество мест,

                но не менее одного на каждые

                  500 тыс. рублей гранта)

     3) осуществлять  деятельность   в     качестве главы   крестьянского

(фермерского) хозяйства _________________________________________________

                     (наименование крестьянского (фермерского) хозяйства)

в течение 5 лет со дня получения средств гранта и (или)    единовременной

помощи;

     4) в течение 10 лет со дня получения гранта и (или)   единовременной

помощи     имущество,    приобретенное    мною    за  счет гранта и (или)

единовременной помощи, не продавать, не дарить, не передавать  в  аренду,

в пользование другим лицам, не обменивать, не вносить в виде пая, вклада,

не отчуждать другим  образом в     соответствии    с    законодательством

Российской Федерации;

     5) использовать имущество, приобретенное за счет средств     гранта,

исключительно в целях деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства,

главой которого являюсь.

     Подтверждаю, что:

     1) в течение трех лет до даты подачи настоящей заявки:

     - не осуществлял      предпринимательскую  деятельность  в  качестве

индивидуального предпринимателя без образования юридического лица;

     - не являлся учредителем коммерческой организации;

     2) ранее, до даты подачи настоящей заявки, не являлся получателем:

     - гранта    на    создание       и    развитие         крестьянского

(фермерского) хозяйства;

     - гранта на развитие семейных животноводческих ферм;

     - единовременной помощи на бытовое обустройство начинающим фермерам.

     Сообщаю также, что ранее, до даты подачи настоящей заявки:

     - ________________________________ получателем выплаты на содействие

          (являлся или не являлся)

самозанятости   безработных   граждан,    полученной    до    регистрации

крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого являюсь;

     - ________________________ получателем средств финансовой поддержки,

       (являлся или не являлся)

субсидии или грантов на организацию начального этапа  предпринимательской

деятельности, полученных   до  регистрации крестьянского    (фермерского)

хозяйства, главой которого являюсь.

     Средства ___________________________________________________________

             (выплат на содействие самозанятости безработных граждан и

_________________________________________________________________________

(или) средств финансовой  поддержки, субсидий или грантов на организацию

_________________________________________________________________________

           начального этапа предпринимательской деятельности)

получены мной для создания и развития __________________________________,

                                         (наименование крестьянского

                                           (фермерского) хозяйства)

подтверждаю,    что  мною не допускается финансирование за счет указанных

выплат затрат, предлагаемых для финансирования    за  счет гранта и (или)

единовременной помощи (заполняется в случае получения     соответствующих

средств).

     В      соответствии     со       статьей     9   Федерального закона

от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие  комиссии по

проведению  отбора  заявителей  в  целях предоставления   государственной

поддержки начинающим фермерам Астраханской области, _____________________

                                                    (наименование органа

_________________________________________________________________________

   местного самоуправления муниципального района Астраханской области)

на автоматизированную, а также без использования средств    автоматизации

обработку    моих    персональных данных,  а именно: совершение действий,

предусмотренных         пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального    закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных   данных",       со  сведениями,

представленными мной для участия в конкурсном отборе заявителей  в  целях

предоставления государственной поддержки начинающим фермерам Астраханской

области.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________      "____" ______________ 20 __ г.

 (Ф.И.О.,  подпись, печать заявителя)       (дата представления заявки)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________        "____" ______________ 20 __ г.

(Ф.И.О., должность, подпись                    (дата приема заявки)

должностного лица органа местного

самоуправления муниципального

образования Астраханской

области, принявшего заявку

      и документы)

___________________________________

___________________________________

___________________________________        "____" ______________ 20 __ г.

Ф.И.О. и подпись секретаря                     (дата приема заявки)

    конкурсной комиссии