Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 6 июля 2012 г. N 294-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                            В ______________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ____ (указать статус лица) _____________

                            ________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                            Тип документа, удостоверяющего личность,

                            серия ______ N _______________ документа

                            выдан __________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                            проживающего (ей) по адресу:

                            ________________________________________

                            фактически проживающего (ей) по адресу:

                            ________________________________________

         ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

  N _______________ от " _______" ____________________ 20 ____ года

        Прошу предоставить мне следующую государственную услугу:

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги
1		Наименование услуги: _______________________________________ Категория получателя: Дополнительная информация (основание предоставления): _______ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
2		Наименование услуги: _______________________________________ Категория получателя: Дополнительная информация (основание предоставления): _______ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
3		Наименование услуги: _______________________________________ Категория получателя: Дополнительная информация (основание предоставления): _______ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
...

         Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

 /-\

 \-/ почтовое отделение      ______________________________

                             (номер почтового отделения)

 /-\

 \-/ кредитную организацию   ______________________________

                             (наименование банка, филиала, лицевой счет)

   Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении

и документах, прилагаемых к заявлению.  Предупрежден  об ответственности

за   представление   ложной   информации   и  недостоверных (поддельных)

документов.

   В случае  возникновения   обстоятельств, влияющих  на право получения

государственной   услуги,   обязуюсь   в   течение 15   дней  со дня  их

наступления сообщить о них.

   В соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на проверку и обработку,

включая  сбор,   систематизацию,   накопление,   уточнение  (обновление,

изменение),   использование, распространение (в том числе  и  передачу),

хранение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных,

указанных  в представленном мною  пакете  документов,  с  использованием

средств автоматизации и без использования таких средств.

   Согласие  на обработку вышеуказанными  способами персональных данных,

указанных в представленном мною заявлении  и документах,  прилагаемых  к

заявлению,  действует  до  момента  отзыва  мной   данного   согласия  в

письменной форме.

О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи уведомления:

        /-\                    /-\                                /-\

на руки \-/ направить по почте \-/ направить по электронной почте \-/

                                   Е-mail:

Для назначения государственной услуги представляю следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
...

      _______________________

 ______________________________________

            подпись заявителя            Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял    ____________________________________

                                  (должность, Ф.И.О. специалиста)

Дата: ________________________

_____________________________________________________________________

                          (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

 О принятии заявления и документов ______________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
...

Заявление   принято    и    зарегистрировано  под   N _________

от ___________________ специалистом ___________________________

_________________________          Ф.И.О. специалиста полностью

  Подпись специалиста