Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 18 мая 2012 г. N 31

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  от (указать статус лица) ______________

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  Тип документа, удостоверяющего личность

                                  _______________________________________

                                  серия ___________ N____________________

                                  документа

                                  выдан _________________________________

                                  ______________________________________,

                                          (кем и когда выдан)

                                  проживающего (ей) по адресу: _________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  фактически проживающего по адресу: ____

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ

N _________ от "_____" ____________ 20 ___ года

Прошу предоставить мне следующую услугу:

N п/п	Код услуги	Вид услуги
1.		Наименование услуги: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
		Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.		Наименование услуги: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
		Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.		Наименование услуги: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
		Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
...		Наименование услуги: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
		Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в  заявлении   и

документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности   за

предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения услуги,

обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.

В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" я  даю свое  согласие на обработку, включая сбор,

запись,  систематизацию,   накопление,  хранение, уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,    использование,  передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

Согласие  на  обработку  вышеуказанными  способами  персональных  данных,

указанных в предоставленном мною  заявлении  и документах, прилагаемых  к

заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной

форме, за  исключением  случаев, предусмотренных  Федеральным законом  от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Денежные средства прошу направить мне ___________________________________

                                  (указывается способ выплаты, N филиала,

                                                л/с получателя)

О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи уведомления:

        /\                    /\                                /\

на руки \/ направить по почте \/ направить по электронной почте \/

                               адрес эл. почты: __________________

Для назначения услуги предоставляю следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

______________________________

      подпись заявителя

Заявление и документы принял ____________________________________________

               (должность, Ф.И.О. специалиста) (Дата принятия документов)

                             Расписка-уведомление

О принятии документов заявления и _______________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Для назначения услуги приняты следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

Заявление принято и зарегистрировано под N _________ от _________________

специалистом ________________________   _________________________________

              (подпись специалиста)       (Ф.И.О. специалиста полностью)