Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 8 мая 2014 г. N 21/2014-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Закону Астраханской области
"О выборах депутатов
Думы Астраханской области"
(с изменениями от 4 сентября 2007 г., 3 мая,10 мая
30 августа 2011 г., 8 мая 2014 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                Выборы депутатов Думы Астраханской области

                      "___" __________________ года

                            (дата голосования) 1

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  от  избирательного

объединения _____________________________________________________________

                       (наименование избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                          (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________, работающего ________________________________,

            (дата рождения)                (место работы, занимаемая

                                           должность или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  адрес места жительства, серия  и номер

                                    паспорта или документа, заменяющего

                                 паспорт гражданина, с указанием даты его

                                  выдачи, наименования или кода выдавшего

                                         его органа, подпись лица,

                                      осуществляющего сбор подписей,

                                            и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                Специальный избирательный счет N ________

     Примечание. Если  у   кандидата, данные     которого     указываются

в подписном листе, имелась или имеется    судимость, в   подписном  листе

после отчества кандидата указываются сведения о судимостях кандидата.

Если кандидат,   сведения   о котором   содержатся   в подписном   листе,

в    заявлении     о     согласии     баллотироваться    в   соответствии

с частью 1 статьи 52    настоящего     Закона  указал свою принадлежность

к политической партии либо    к иному    общественному объединению и свой

статус в данной политической   партии,   данном общественном объединении,

сведения об этом указываются в  подписном   листе после сведений  о месте

жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________

1 Текст подстрочников, примечания и сноски в изготовленном подписном листе могут не указываться.