Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 8 мая 2014 г. N 21/2014-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Закону Астраханской области
"О выборах депутатов
Думы Астраханской области"
(с изменениями от 4 сентября 2007 г., 3 мая, 10 мая
30 августа 2011 г., 8 ноября 2012 г., 8 мая 2014 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                Выборы депутатов Думы Астраханской области

                        "___" ________________ года

                            (дата голосования) 1

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                         (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________, работающего ________________________________,

           (дата рождения)                 (место работы, занимаемая

                                 должность или род занятий, если кандидат

                                  является депутатом и осуществляет свои

                                   полномочия на непостоянной основе, -

                                       сведения об этом с указанием

                                       наименования соответствующего

                                          представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  адрес места жительства, серия  и номер

                                   паспорта  или документа, заменяющего

                                 паспорт гражданина, с указанием даты его

                                  выдачи, наименования или кода выдавшего

                                         его органа, подпись лица,

                                      осуществляющего сбор подписей,

                                           и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                Специальный избирательный счет N ________

     Примечание. Если   у   кандидата,    данные   которого   указываются

в подписном листе, имелась или     имеется судимость, в подписном   листе

после      отчества       кандидата         указываются          сведения

о судимостях кандидата. Если кандидат, сведения  о  котором  содержатся в

подписном листе, в заявлении о согласии  баллотироваться  в  соответствии

с частью 5 статьи 48  настоящего  Закона  указал  свою  принадлежность  к

политической партии либо к иному общественному объединению и свой  статус

в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном  объединении,

сведения  об  этом  указываются  в подписном листе после сведений о месте

жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________

     1 Текст подстрочников, а также примечание  и сноска   в   изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.