Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 8 мая 2014 г. N 21/2014-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Закону Астраханской области
"О выборах депутатов
Думы Астраханской области"
(с изменениями от 4 сентября 2007 г., 3 мая, 10 мая
30 августа 2011 г., 8 мая 2014 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                Выборы депутатов Думы Астраханской области

                        "___" ________________ года

                            (дата голосования) 1

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов

в депутаты Думы Астраханской области

от избирательного объединения __________________________________________,

                              (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ____________________________________________

                           (фамилии, имена и отчества не менее чем первых

                                трех кандидатов из списка кандидатов) 2

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  адрес места жительства, серия и номер

                                    паспорта или документа, заменяющего

                                 паспорт гражданина, с указанием даты его

                                  выдачи, наименования или кода выдавшего

                                         его органа, подпись лица,

                                      осуществляющего сбор подписей,

                                            и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель _______________________________________

     избирательного объединения           (фамилия, имя, отчество,

                                         подпись и дата ее внесения)

                                Специальный избирательный счет N ________

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии  баллотироваться  в  соответствии  с пунктом 1 части 3 статьи 51

настоящего  Закона  указал свою принадлежность к политической партии либо

иному  общественному  объединению  и  свой  статус  в данной политической

партии    либо    данном   общественном  объединении,  сведения  об  этом

указываются   в  подписном  листе  после  отчества  кандидата  или  после

сведений о судимости кандидата.

______________________

1 Текст подстрочников, примечания и сносок в изготовленном подписном листе могут не указываться.

2 В случае, если отсутствует общерегиональная часть списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся:", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не указываются.