Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлениюот 27 ноября 2012 г. N 073-п

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к административному регламенту

Образец заявления

___________ N _______                  В министерство экономического

(дата)                                 развития Астраханской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии

Организация: _______________________________________________________

                    (полное и (или) сокращенное наименование

                и организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН _______________________________________________________________

ИНН/КПП организации ________________________________________________

Место нахождения организации: ______________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Просит продлить

срок действия лицензии А N ______________ от "____" _______ 20 __ г.

                               (серия, номер, дата выдачи)

на осуществление ___________________________________________________

                   (вид деятельности, указанный в лицензии, адреса

                           мест осуществления деятельности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на срок ____________________________________________________________

Способ взаимодействия: лично, почтой, в электронной форме

                             (нужное подчеркнуть)

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель организации                     _______________________

                  МП                               Фамилия, И.О.