Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
от 27 ноября 2012 г. N 073-п

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к административному регламенту

Образец заявления

___________ N _______                  В министерство экономического

(дата)                                 развития Астраханской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии

Организация: _______________________________________________________

                     (полное и (или) сокращенное наименование

                 и организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН _______________________________________________________________

ИНН/КПП организации ________________________________________________

Место нахождения организации: ______________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Просит переоформить

лицензию А N __________________ от "_____" ________________ 20 __ г.

                      (серия, номер, дата выдачи)

в связи с __________________________________________________________

____________________________________________________________________

и выдать лицензию на осуществление _________________________________

                            (вид деятельности, указанный в лицензии)

____________________________________________________________________

на обособленном(-ных) подразделении (-ях) по адресу (адресам):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

КПП по месту нахождения обособленного(-ных) подразделения(-ний)

организации ________________________________________________________

Способ взаимодействия: лично, почтой, в электронной форме

                             (нужное подчеркнуть)

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель организации                  __________________________

МП                                              Фамилия, И.О.