Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 1 ноября 2012 г. N 77

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

                              В _________________________________________

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              документ, удостоверяющий личность заявителя

                             (законного представителя) __________________

                              серия _________ N _______________ документа

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                              адрес места жительства: ___________________

                              ___________________________________________

                              адрес места пребывания

                              (фактического проживания): ________________

                              ___________________________________________

                              телефон (адрес электронной почты) _________

                              действующий в интересах ___________________

                                                  (Ф.И.О., дата рождения)

                              документ, подтверждающий полномочия

                              законного представителя ___________________

                              ___________________________________________

                              серия _________ N _______________ документа

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                                        (кем и когда выдан)

          ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)

                N ______________ от "___" ________ 20 __ года

         (утв. распоряжением министерства социального развития и труда

               Астраханской области от 20 сентября 2012 г. N 414)

Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуги)
1.		Наименование государственной услуги (услуги): _____________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____ __________________________________________________________ __________________________________________________________
2.		Наименование государственной услуги (услуги): _____________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____ __________________________________________________________ __________________________________________________________
3.		Наименование государственной услуги (услуги): _____________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____ __________________________________________________________ __________________________________________________________

   Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие

                   сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

 * Данный  раздел  заполняется  только  в  случае, если это предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).

   Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

 /-\

 | | почтовое отделение    ______________________________________________

 \-/                               (номер почтового отделения)

 /-\

 | | кредитную организацию ______________________________________________

 \-/                          (наименование банка, филиал, лицевой счет)

 /-\

 | | лично**

 \-/

________________

 ** Возможно   в   отношении   семей   и   одиноко  проживающих  граждан,

пострадавших от пожара, стихийных бедствий и чрезвычайный ситуаций.

Мною подтверждается достоверность сведений,  содержащихся  в  заявлении и

документах, прилагаемых к заявлению.  Предупрежден  об ответственности за

предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

В  случае  возникновения  обстоятельств,  влияющих  на  право   получения

государственной     услуги,     обязуюсь     в    срок,   предусмотренный

законодательством Российской Федерации и Астраханской области.

В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального  закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю свое согласие на обработку,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу