Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 19 июня 2014 г. N 226-П

Приложение N 1
к Положению

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                         В      конкурсную       комиссию

                                         по проведению отбора  заявителей

                                         в      целях      предоставления

                                         государственной        поддержки

                                         начинающим фермерам Астраханской

                                         области

                                         от _____________________________

                                                   (Ф.И.О. главы КФХ)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          адрес: ________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          паспорт: серия ________________

                                          N _____________________________

                                          выдан _________________________

                                                        (кем)

                                          _______________________________

                                                     (когда)

                   Заявка на участие в конкурсном отборе

     Прошу  включить  меня  в  состав  участников   конкурсного    отбора

заявителей в целях предоставления  государственной  поддержки  начинающим

фермерам Астраханской области в форме ___________________________________

                (грант на создание и развитие крестьянского (фермерского)

________________________________________________________________________.

     хозяйства и (или) единовременная помощь на бытовое обустройство)

     В случае получения государственной поддержки обязуюсь:

     1) использовать средства гранта  и  (или)  единовременной  помощи  в

течение 12 месяцев со дня их поступления на мой банковский счет;

     2) создать _______________________________ постоянных рабочих мест;

        (указать количество мест, но не менее одного

             на каждые 500 тыс. рублей гранта)

     3) осуществлять   деятельность   в   качестве   главы  крестьянского

(фермерского) хозяйства _________________________________________________

                     (наименование крестьянского (фермерского) хозяйства)

в течение 5 лет со дня получения средств гранта  и  (или)  единовременной

помощи;

     4) в течение 10 лет со дня  получения гранта и (или)  единовременной

помощи  имущество,   приобретенное   мною   за   счет  гранта   и   (или)

единовременной помощи, не продавать, не дарить, не передавать  в  аренду,

в пользование другим лицам, не обменивать, не вносить в виде пая, вклада,

не отчуждать другим образом в соответствии с законодательством Российской

Федерации;

     5) использовать имущество, приобретенное  за  счет  средств  гранта,

исключительно в целях деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства,

главой которого являюсь.

     Подтверждаю, что:

     1) в течение трех лет до даты подачи настоящей заявки:

     - не   осуществлял   предпринимательскую   деятельность  в  качестве

индивидуального предпринимателя без образования юридического лица;

     - не являлся учредителем (участником) коммерческой организации;

     2) ранее, до даты подачи настоящей заявки, не являлся получателем:

     - гранта  на создание   и  развитие    крестьянского   (фермерского)

хозяйства;

     - гранта на развитие семейных животноводческих ферм;

     - единовременной помощи на бытовое обустройство начинающим фермерам;

     3) крестьянское (фермерское) хозяйство _____________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого

                          является заявитель)

является   для  меня  единственным  местом  трудоустройства,  в  трудовых

отношениях с иными лицами в качестве  работника на дату подачи  настоящей

заявки не состою.

     Сообщаю также, что ранее, до даты подачи настоящей заявки:

     -__________________ получателем выплаты на содействие  самозанятости

     (являлся или не являлся)

безработных   граждан,   полученной    до   регистрации     крестьянского

(фермерского) хозяйства, главой которого являюсь;

     - ______________ получателем средств финансовой поддержки,  субсидии

     (являлся или не являлся)

или   грантов  на  организацию   начального   этапа   предпринимательской

деятельности,   полученных  до  регистрации  крестьянского  (фермерского)

хозяйства, главой которого являюсь.

     Средства ___________________________________________________________

               (выплаты на содействие самозанятости безработных граждан

                           и (или) средства финансовой

_________________________________________________________________________

    поддержки, субсидий или грантов на организацию начального этапа

                  предпринимательской деятельности)

_________________________________________________________________________

получены мной для создания и развития __________________________________,

                     (наименование крестьянского (фермерского) хозяйства)

подтверждаю, что мною не допускается  финансирование  за  счет  указанных

выплат затрат, предлагаемых для финансирования за  счет  гранта  и  (или)

единовременной помощи (заполняется  в  случае  получения  соответствующих

средств).

_________________________________________________________________________

     ("Постоянно проживаю по месту регистрации и нахождения своего

                 крестьянского (фермерского) хозяйства"

_________________________________________________________________________

  или "Обязуюсь в течение года переехать на постоянное место жительства

                       в муниципальное образование

_________________________________________________________________________

  по месту регистрации и нахождения своего крестьянского (фермерского)

                              хозяйства")

     В  соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  комиссии  по  проведению

отбора   заявителей  в  целях  предоставления  государственной  поддержки

начинающим фермерам Астраханской области ________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

               муниципального района Астраханской области)

на автоматизированную, а также  без  использования  средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом 3 статьи 3  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для

участия   в   конкурсном   отборе   заявителей   в  целях  предоставления

государственной поддержки начинающим фермерам Астраханской области.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

____________________________________

____________________________________

____________________________________         "____" _______________ 20 г.

 (Ф.И.О., подпись, печать заявителя)          (дата представления заявки)

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________    "____" ________________ 20 г.

(Ф.И.О., должность, подпись должностного         (дата приема заявки)

лица органа местного самоуправления

муниципального образования Астраханской

области, принявшего заявку и документы)

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________     "____" ________________ 20 г.

    Ф.И.О. и подпись секретаря                  (дата приема заявки)

       конкурсной комиссии