Приложение N 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Астраханской области от 7 июля 2014 г. N 257-П настоящее Положение дополнено приложением N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Положению

                                 АКТ

               обследования жилищно-бытовых условий

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Домашний адрес, телефон ______________________________________________

4. Категория семьи ______________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

6. Место работы, должность (пенсионер) __________________________________

7. Жилищные условия _____________________________________________________

8. Общая, жилая площадь и количество комнат

9. Состав семьи __________________________ человек

Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Место работы (учебы)

Заключение по акту обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ 20 ___ г.

С актом ознакомлен (-а)

"_____" ___________ 20 ___ г.            _______________/_______________/

                                              (Ф.И.О.)       подпись)