Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Астраханской области от 17 апреля 2009 г. N 158-П "О приемной семье для граждан пожилого возраста и инвалидов"
- Приложение N 4. Заявление об учете для принятия гражданина в приемную семью
Приложение N 4. Заявление об учете для принятия гражданина в приемную семью
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 7 июля 2014 г. N 257-П настоящее Положение дополнено приложением N 4
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к Положению
В _________________________________________
от ________________________________________
___________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность заявителя
___________________________________________
серия _________ N _______________ документа
выдан _____________________________________
___________________________________________
(кем и когда выдан)
адрес места жительства: ___________________
___________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания):
___________________________________________
телефон
Заявление
Прошу поставить меня ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
на учет для принятия гражданина в приемную семью.
Представляю следующие сведения о составе семьи:
|
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Место рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" я даю свое согласие на обработку, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изм