Приложение N 1.1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 17 декабря 2014 г. N 86/2014-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением N 1.1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1.1

                                   ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

       Выборы депутатов ___________________________________________________________________

                        (наименование представительного органа муниципального образования

                               в соответствии с уставом муниципального образования)1

                               "___" __________________ года

                                     (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты _________________

                                 (наименование представительного органа муниципального образования

                                              в соответствии с уставом муниципального образования)

от избирательного объединения ___________________________________________________________________,

                                          (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ____________________________________________________________________.

                       (фамилии, имена и отчества, даты рождения, гражданство не менее чем первых

                                          трех кандидатов из списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

     Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер

                      паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его

                               выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                        осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения _____________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются  в  подписном  листе,  имелась  или

имеется судимость, в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата указываются сведения о

судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 8 статьи  41  настоящего  Закона  указал

свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению  и  свой  статус  в

данной политической партии либо данном общественном объединении,  сведения  об  этом указываются в

подписном листе после сведений о гражданстве кандидата или после сведений о судимости кандидата.

__________________________

     1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе  могут  не

воспроизводиться.