Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к административному регламенту
В __________________________________________
___________________________________________
____________________________________________
от _________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя) __________________
серия _________ N ________________ документа
выдан ______________________________________
____________________________________________
(кем и когда выдан)
место рождения: ____________________________
____________________________________________
адрес места жительства: ____________________
____________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания): _______________________________
____________________________________________
телефон (адрес электронной почты) __________
___________________________________________,
действующий в интересах ____________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя ____________________
____________________________________________
____________________________________________
серия _________ N ________________ документа
выдан ______________________________________
____________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)
N ___________ от "___" ________________ 20 ___ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуги) |
1. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): ___________________ ______________________________________________________________ Льготная категория _____________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______________________________________________________________ |
2. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): ____________________ ______________________________________________________________ Льготная категория _____________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______________________________________________________________ |
3. |
|
Наименование государственной услуги (услуги): ____________________ ______________________________________________________________ Льготная категория _____________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _______________________________________________________________ |
Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие
сведения о составе семьи:*
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
/--\
\--/почтовое отделение __________________________________________
(номер почтового отделения)
/--\
\--/кредитную организацию __________________________________________
(наименование банка, филиал, лицевой счет)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении
и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Уведомлен о допустимости обработки персональных данных органом
(учреждением), предоставляющим государственную услугу (услугу),
необходимых для предоставления государственной услуги (услуги), в
соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных", а также об обеспечении этим органом (учреждением)
принятия необходимых мер (правовые, организационные и технические) для
защиты персональных данных в процессе обработки.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги (услуги), обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить
о них.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
на руки /--\ направить по почте /--\ направить по электронной почте /--\
\--/ \--/ \--/
адрес эл. почты: _____________
Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие
документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________ __________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ____________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста)
_____________________________
(Дата принятия документов)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения государственной услуги (услуги) приняты следующие
документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N ______ от _______ специалистом
__________________________________ _____________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.