Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
министерства социального развития и труда
Астраханской области
от 6 апреля 2015 г. N 18

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту

                                                          Форма заявления

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                           (Ф.И.О. (полностью)

                                документ,     удостоверяющий     личность

                                субъекта       персональных        данных

                                (уполномоченного представителя) _________

                                серия _________ N _____________ документа

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                                адрес места жительства: _________________

                                _________________________________________

                                адрес места пребывания (фактического

                                проживания): ____________________________

                                _________________________________________

                                телефон (адрес электронной почты) _______

                                _________________________________________

                                действующего в интересах ________________

                                _________________________________________

                                   (Ф.И.О. (полностью), дата рождения)

                                документ,    подтверждающий    полномочия

                                представителя ___________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                серия _________ N______________ документа

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

       (ФИО субъекта персональных данных (уполномоченного представителя)

                             полностью)

в соответствии со ст. 9   Федерального   закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое   согласие на обработку   (любое   действие

(операцию)   или   совокупность   действий   (операций),   совершаемых  с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с     персональными    данными,   включая   сбор, запись, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение    (обновление,   изменение), извлечение,

использование, передачу    (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,     уничтожение)   следующих

персональных данных ____________________________________________________:

                             (ФИО субъекта персональных данных)

     - фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;

     - паспортные данные;

     - адрес регистрации и фактического проживания;

представленных _________________________________________________________,

                          (ФИО заявителя - получателя услуги)

в    целях    предоставления услуги "Предоставление членам семей погибших

(умерших) военнослужащих и сотрудников    некоторых   федеральных органов

исполнительной власти компенсационных   выплат в связи с   расходами   по

оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг".

     Я подтверждаю, что  мне   известно   о   праве   отозвать   согласие

посредством составления соответствующего письменного  документа,  который

может   быть   мной   направлен   (лично,  либо  направления  по   почте,

либо    с    использованием     электронных     носителей     и     (или)

информационно-телекоммуникационных сетей  общего   пользования,   в   том

числе сети "Интернет") в адрес учреждения, предоставляющего услугу.

     Согласие действует   на   весь   период предоставления услуги до дня

письменного отзыва данного согласия.

"_____" ____________ 20 ___ г.                     ______________________

                                                         (подпись)