Приложение N 16

Приложение N 16
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 5 мая 2015 г. N 35П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9
к административному регламенту

В министерство здравоохранения Астраханской области

от ________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес, адрес электронной почты заявителя)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить  информацию  из регионального сегмента  реестра

лицензий о __________________________________________________________<*>

                      (полное наименование лицензиата)

______________________________________________________________________<*>

                      (место нахождения лицензиата)

ИНН ____________________________<*> ОГРН _____________________________<*>

            (лицензиата)                         (лицензиата)

Регистрационный N лицензии _________________<*>

Срок действия лицензии _____________________<*>

Подпись ______________________

              М.П.

Заявление принял ________________________________________________________

                     (должность, фамилия и инициалы должностного лица

                            министерства, принявшего заявление)

Дата ____________________

входящий N ______________

подпись _________________

----------------------

<*> Указывается один реквизит либо их совокупность.