Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 11
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 5 мая 2015 г. N 35П
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 11
к административному регламенту
Регистрационный номер:
_______________________ от "____"______________ 20 ____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения Астраханской области
Заявление
о прекращении медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N _________________ лицензии от "__" __________ 20 __ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса |
Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия_____ N ____ |
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____ N ____ |
9. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность |
|
10. |
Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности |
|
11. |
Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется) |
|
12. |
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа |
<*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года). |
<*> Нужное указать.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
"___" __________ 20 __ г.
М.П.
_________________________
(Подпись)
Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан
представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении
медицинской деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до
дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14
ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности").
<< Приложение N 10 |
Приложение >> N 12 |
|
Содержание Постановление Министерства здравоохранения Астраханской области от 5 мая 2015 г. N 35П "О внесении изменений в отдельные... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.