Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 5 мая 2015 г. N 35П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к административному регламенту

Регистрационный номер:

_______________________ от "____" ______________ 20 ___ г.

               (заполняется лицензирующим органом)

            В министерство здравоохранения Астраханской области

                               Заявление

   о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса)	Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _____ N _________ Адрес _______________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ______ N ________
9.	Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), согласно приложению N 2 к заявлению
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
11.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
12.	Реквизиты документа, подтверждающего наличие выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
13.	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
15.	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года).

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

   имеющего право действовать от имени юридического лица/индивидуального

                            предпринимателя)

"___" ____________ 20 __ г.

___________________________

       (подпись)

М.П.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                              Перечень

  заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

N п/п	Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг)	Примечание
1.
2.
...

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

     юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

            имеющего право действовать от имени юридического

                 лица/индивидуального предпринимателя)

"___" ____________ 20 __ г.

___________________________

       (подпись)

            М.П.

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")

                              Реквизиты

       документов о государственной регистрации медицинских изделий

    (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых

         для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих

                        медицинскую деятельность

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

Наименование органа (организации), выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

     юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

             имеющего право действовать от имени юридического

                  лица/индивидуального предпринимателя)

"___" ____________ 20 __ г.

___________________________

       (подпись)

               М.П.

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")

                       Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

                  (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

                   представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы   для  предоставления лицензии на осуществление

медицинской   деятельности   (за исключением   указанной    деятельности,

осуществляемой   медицинскими   организациями  и   другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление<*>
2.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии<**>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним<**>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним<*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)<*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования<*>
7.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)<*>
8.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности<*>
9.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)<**>
10.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)<*>
11.	Доверенность

<*> Документы,   которые   соискатель   лицензии  должен    представить в

обязательном порядке.

<**> Документы,   которые   соискатель   лицензии   вправе представить по

собственной инициативе.

           Документы сдал                       Документы принял

        соискатель лицензии/                   (должностное лицо

   представитель соискателя лицензии:        лицензирующего органа):

___________________________________       _______________________________

     (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________       Дата __________________________

      (реквизиты доверенности)            Входящий N ____________________

___________________________________       Количество листов _____________

            М.П.                                         М.П.