Приложение N 17

Приложение N 17
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 5 мая 2015 г. N 35П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к административному регламенту

Регистрационный номер:

_______________________ от "____" _____________ 20 ____ г.

          (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Астраханской области

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении дубликата/копии лицензии

    на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

    психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                    наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                    (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

           лица/о регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

от _______________________ N ____________________________________________

Ф.И.О. руководителя юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя __________________________________

______________________

       (подпись)

         М.П.