Приложение N 10

Приложение N 10
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 5 мая 2015 г. N 35П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к административному регламенту

Регистрационный номер:

_______________________ от "____" ______________ 20 ___ г.

         (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Астраханской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении дубликата/копии лицензии

                на осуществление медицинской деятельности

         (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

            медицинскими организациями и другими организациями,

               входящими в частную систему здравоохранения,

              на территории инновационного центра "Сколково")

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                     (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

        лица/о регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской

деятельности   (за   исключением   указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,   входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),

выданной ________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

от _______________________ N ____________________________________________

Ф.И.О. руководителя юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя __________________________________

______________________

      (подпись)

         М.П.

----------------------

<*> За  выдачу дубликата лицензии уплачивается  государственная пошлина в

соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации.