Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 10
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 5 мая 2015 г. N 35П
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 10
к административному регламенту
Регистрационный номер:
_______________________ от "____" ______________ 20 ___ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения Астраханской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
_________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
_________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
_________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/о регистрации индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),
выданной ________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от _______________________ N ____________________________________________
Ф.И.О. руководителя юридического лица/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя __________________________________
______________________
(подпись)
М.П.
----------------------
<*> За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в
соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации.
<< Приложение N 9 |
Приложение >> N 11 |
|
Содержание Постановление Министерства здравоохранения Астраханской области от 5 мая 2015 г. N 35П "О внесении изменений в отдельные... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.