Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 18
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 5 мая 2015 г. N 35П
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 11
к административному регламенту
Регистрационный номер:
_______________________ от "____" _____________ 20 ___ г.
(заполняется лицензирующим органом)
Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Регистрационный N ________________ лицензии от "___" _________ 20 ___ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, реквизиты документы, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о регистрации индивидуального предпринимателя |
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________ Бланк: серия _______ N _____________ |
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _______ N _____________ |
9. |
Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
10. |
Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности |
|
11. |
Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
12. |
Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа |
<*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года). |
<*> Нужное указать.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического
лица/индивидуального предпринимателя)
"___" __________ 20 ___ г.
_______________________
(подпись)
М.П.
<< Приложение N 17 |
Приложение >> N 19 (утратило силу) |
|
Содержание Постановление Министерства здравоохранения Астраханской области от 5 мая 2015 г. N 35П "О внесении изменений в отдельные... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.