Приложение N 18

Приложение N 18
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 5 мая 2015 г. N 35П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к административному регламенту

Регистрационный номер:

_______________________ от "____" _____________ 20 ___ г.

          (заполняется лицензирующим органом)

                              Заявление

    о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,

       психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                       наркосодержащих растений

Регистрационный N ________________ лицензии от "___" _________ 20 ___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, реквизиты документы, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________ Бланк: серия _______ N _____________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _______ N _____________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
10.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года).

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного лица,

      имеющего право действовать от имени этого юридического

              лица/индивидуального предпринимателя)

"___" __________ 20 ___ г.

_______________________

       (подпись)

         М.П.