Приложение N 8

Приложение N 8
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 5 мая 2015 г. N 35П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8
к административному регламенту

Регистрационный номер:

_______________________ от "____" _____________ 20 ___ г.

            (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Астраханской области

                              Заявление

   о переоформлении лицензии на осуществление  медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N _________________ лицензии от "__" _________ 20 ___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования лицензиата

<*> изменением адреса места нахождения лицензиата

<*> изменением   места   жительства,  имени, фамилии и   (в  случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида

деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _____ N_________ Адрес ________________	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ N______ Адрес _____________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ________ N _________________ Адрес __________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия _____ N _______ Адрес _______________	Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия _____ N ______ Адрес _____________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	___________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _______________________
11.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
13.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года).

II. В связи с:

<*> изменением   адресов   мест   осуществления    лицензируемого   вида

деятельности

<*> изменением  перечня  выполняемых работ (услуг), ранее не  указанных в

лицензии

<*> прекращением  деятельности    по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением  выполняемых работ (услуг)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
8.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
9.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года).
10.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности. <*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии.
10.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги). Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
10.2	Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
10.3	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
10.4	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _____________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка)
10.5	Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
10.6	Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
10.7	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
11.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. <*> прекращением выполняемых работ (услуг).
11.1	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица,

         имеющего право действовать от имени юридического лица или

                   индивидуального предпринимателя)

"___" __________ 20 ___ г.

__________________________

   (Подпись)

       М.П.

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                         Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы   для  переоформления лицензии на осуществление

медицинской деятельности

(<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования лицензиата

<*> изменением адреса места нахождения лицензиата

<*> изменением   места    жительства,   имени, фамилии и (в случае,  если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя,  реквизитов документа,

удостоверяющего его личность

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида

деятельности  при фактически  неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением   деятельности   по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением  выполняемых работ (услуг)

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии<*>
2.	Оригинал действующей лицензии<*>
3.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии<**>
4.	Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением   адресов    мест   осуществления   лицензируемого    вида

деятельности

<*> изменением   перечня   выполняемых   работ    (услуг),   составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии<*>
2.	Оригинал действующей лицензии<*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)<**>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)<*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)<*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности<*>
7.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии<**>
8.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)<**>
9.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)<*>
10.	Доверенность

<*> Документы,   которые   лицензиат  должен представить  в  обязательном

порядке.

<**> Документы,   которые   лицензиат   вправе представить по собственной

инициативе.

           Документы сдал                       Документы принял

       лицензиат/представитель                 (должностное лицо

              лицензиата:                    лицензирующего органа):

___________________________________       _______________________________

     (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________       Дата __________________________

      (реквизиты доверенности)            Входящий N ____________________

___________________________________       Количество листов _____________

            М.П.                                         М.П.