Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 8
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 5 мая 2015 г. N 35П
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 8
к административному регламенту
Регистрационный номер:
_______________________ от "____" _____________ 20 ___ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения Астраханской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N _________________ лицензии от "__" _________ 20 ___ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если
имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/лицензиатах |
Сведения лицензиате или его правопреемнике |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя |
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _____ N_________ Адрес ________________ |
Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ N______ Адрес _____________ |
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ________ N _________________ Адрес __________________________________ |
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
9. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия _____ N _______ Адрес _______________ |
Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия _____ N ______ Адрес _____________ |
10. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
___________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _______________________ |
|
11. |
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
12. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
|
13. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
|
14. |
Форма получения переоформленной лицензии |
<*> На бумажном носителе. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года). |
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в
лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг)
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя |
|
6. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
7. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
8. |
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
9. |
Форма получения переоформленной лицензии |
<*> На бумажном носителе. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года). |
10. |
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности. <*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии. |
|
10.1 |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги). Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности |
|
10.2 |
Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) |
|
10.3 |
Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
10.4 |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг) |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _____________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка) |
10.5 |
Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) |
|
10.6 |
Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
10.7 |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
11. |
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. <*> прекращением выполняемых работ (услуг). |
|
11.1 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности |
|
11.2 |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии |
|
<*> Нужное указать
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
"___" __________ 20 ___ г.
__________________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган ________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если
имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг)
N п/п |
Наименование документов |
Кол-во листов |
1. |
Заявление о переоформлении лицензии<*> |
|
2. |
Оригинал действующей лицензии<*> |
|
3. |
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии<**> |
|
4. |
Доверенность |
|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
N п/п |
Наименование документов |
Кол-во листов |
1. |
Заявление о переоформлении лицензии<*> |
|
2. |
Оригинал действующей лицензии<*> |
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)<**> |
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)<*> |
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)<*> |
|
6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности<*> |
|
7. |
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии<**> |
|
8. |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)<**> |
|
9. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)<*> |
|
10. |
Доверенность |
|
<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном
порядке.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе.
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель (должностное лицо
лицензиата: лицензирующего органа):
___________________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата __________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N ____________________
___________________________________ Количество листов _____________
М.П. М.П.
<< Приложение N 7 |
Приложение >> N 9 |
|
Содержание Постановление Министерства здравоохранения Астраханской области от 5 мая 2015 г. N 35П "О внесении изменений в отдельные... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.