Приложение 1. Лицензия на право проведения местной лотереи

Приложение 1

к положению о порядке уплаты

лицензионного сбора за право проведения

местных аукционов и лотерей

Лицензия N_______________ от _________________
на право проведения местной лотереи

_________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование; для физических лиц - паспорт-

ные данные: фамилия имя отчество, серия и номер паспорта, место прописки)

Место и дата проведения__________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (город, улица, N дома и число , месяц, год)

    Количество выпущенных билетов___________________________      (штук)

    Стоимость одного билета_________________________________  (руб.коп.)

    Сумма, на которую выпущены лотерейные билеты)___________      (руб.)

    Сбор оплачен в сумме________________________________________________

                       (название документа, подтверждающего оплату)

    Глава администрации района                             (подпись)

                                       Заверяется гербовой печатью

                                       администрации района