Приложение 1. Заявление для подтверждения права на получение субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг

Приложение 1

                                               Отдел жилищных субсидий

                                                  администрации района

Заявление

        Я, наниматель (собственник) квартиры (комнаты),

  _____________________________________________________________________

  ____________ прошу предоставить моей семье субсидию на оплату жилья и

  коммунальных услуг

  Адрес________________________________________________________________

  Телефон______________________________________________________________

  Подпись заявителя

                   -------------------------------------------

     Состав семьи и ее совокупный доход (с приложением документов):

 /---------------------------------------------------------------------\

 |N п/п |  ФИО   |    Год     |  Источник  |         доходы (руб)      |

 |      |        |  рождения  |  доходов   |---------------------------|

 |      |        |            |            |    1    |    2    |   3   |

 |      |        |            |            |  месяц  |  месяц  | месяц |

 |------+--------+------------+------------+---------+---------+-------|

 |      |        |            |            |         |         |       |

 |      |        |            |            |         |         |       |

 |      |        |            |            |         |         |       |

 |      |        |            |            |         |         |       |

 \---------------------------------------------------------------------/

  Подписи всех    совершеннолетних    членов

  достоверность представленных сведений

                                       --------------------------------

                                       --------------------------------

                                       --------------------------------

                                       --------------------------------

  Дата приемки заявления

                        -----------------------------

  Номер заявления по регистрации

                                ---------------------

  Подпись работника, принявшего заявление

                                         ------------------------