Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Палаты Представителей Законодательного Собрания по ______________________

_________________________________________________________________________

                (наименование избирательного округа)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося  "__" __________ 19 ___ г., работающего _____________________

                                         (место работы, должность,

______________________________, проживающего ____________________________

род занятий кандидата)

_________________________________________________________________________

                    (место жительства кандидата)

от избирательного объединения ___________________________________________

  /-------------------------------------------------------------------\

  |N |   Фамилия,  |Год      |  Адрес        |Серия,  номер |Подпись  |

  |пп|   имя,      |рождения*|  места        |паспорта      |и дата ее|

  |  |   отчество  |         |  жительства   |(удостоверения|внесения |

  |  |             |         |               |личности)     |         |

  |--+-------------+---------+---------------+--------------+---------|

  | 1|      2      |    3    |      4        |      5       |     6   |

  |--+-------------+---------+---------------+--------------+---------|

  |  |             |         |               |              |         |

  |  |             |         |               |              |         |

  |--+-------------+---------+---------------+--------------+---------|

  |  |             |         |               |              |         |

  |  |             |         |               |              |         |

  |--+-------------+---------+---------------+--------------+---------|

  |  |             |         |               |              |         |

  |  |             |         |               |              |         |

  |--+-------------+---------+---------------+--------------+---------|

  |  |             |         |               |              |         |

  |  |             |         |               |              |         |

  \-------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: ____________________________________

 ____________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи, серия и

    N паспорта или удостоверения личности, адрес места жительства,

                            подпись)

Кандидат ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

               (подпись, фамилия и инициалы)

* - Для избирателей, которым в год выборов исполняется 18 лет, указывается дата рождения.