Приложение N 3. Заявление на получение лицензии

Приложение N 3

к положению о лицензировании

деятельности

Заявление на получение лицензии

Заявитель________________________________________________________________

                наименование юридического, ф.и.о. физического лица

Форма собственности______________________________________________________

Расположенный____________________________________________________________

                    индекс, полный почтовый адрес

телефон _____________ телефакс ______________ телекс ____________

зарегистрированный в ____________________________________________________

регистрационное свидетельство N ____________от_______________19__ г.

расчетный счет N _____________ в отделении_______________________________

___________________________________________________________________ банка

_________________________________________________________________________

в лице___________________________________________________________________

                   ф.и.о., должность руководителя

для физического лица: паспорт серия ______________ N __________________

выдан _____________ 19__ г. _____________________________________________

                              кем выдан

_________________________________________________________________________

                           место прописки

просит выдать лицензию  на осуществление_________________________________

_________________________________________________________________________

                 вид деятельности и ее специализация

лицензия запрашивается на срок___________________________________________

_________________________________________________________________________

    территория и место действия лицензии

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________