Приложение. Заявление на получение лицензии на право сбора бытового лома цветных металлов от населения города (утратило силу)

Приложение

к порядку о лицензировании

деятельности

Заявление
на получение лицензии

Заявитель________________________________________________________________

                наименование юридического, Ф.И.О. физического лица

Форма собственности______________________________________________________

расположенный____________________________________________________________

телефон ____________ телефакс _________________ телекс___________________

зарегистрированный в ____________________________________________________

регистрационное свидетельство N __________ от ____________________ 19__г.

расчетный счет N ____________ в отделении _______________________________

__________________________________________________________________ банка.

_________________________________________________________________________

в лице___________________________________________________________________

                     Ф.И.О. , должность руководителя

для физического лица: паспорт серия __________ N ________________________

выдан " ___ " _____________ 199__г. _____________________________________

                                                  кем выдан

_________________________________________________________________________

                            место прописки

просит выдать лицензию на осуществление _________________________________

_________________________________________________________________________

                  вид деятельности и ее  специализация

лицензия запрашивается на срок __________________________________________

_________________________________________________________________________

                  территория и место действия лицензии

Перечень прилагаемых документов к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Итого документов на ___________ листах.

Документы сданы                              Документы приняты

" ___ " _____________ 199__г.             " ___ " _______________ 199__г.

                                          _______________________________

_______________________                   Ф.И.О. должность,

   подпись заявителя                      подпись принявшего

                                          заявку ________________________