Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)    (наименование  насе-

_________________  по _______________________________________________

ленного пункта)      (наименование       избирательного       округа)

____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "____" __________ 19 __ г., работающего _________________

                                            (место работы, должность,

________________________________ проживающего _______________________

род занятий кандидата)

_____________________________________________________________________

                   (место жительства кандидата)

N пп	Фамилия, имя отчество	Год рождения*	Адрес места жительства	Серия, N паспорта (удостовере- ния личн.)	Подпись и дата внесен.

     Подписной лист удостоверяю _____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество лица.

_____________________________________________________________________

 собиравшего подписи, серия и N паспорта или удостоверения

_____________________________________________________________________

 личности, адрес места жительства, подпись)

 Кандидат ___________________________________________________________

                (подпись, фамилия и инициалы)

_____________________________________________________________________

*) Для избирателей, которым в год выборов исполняется 18 лет, указывается дата рождения.