Приложение 1. Подписной лист (утратило силу)

Приложение 1

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение общеобластного списка кандидатов в депутаты областной Думы от избирательного объединения "Голос России", во главе которого находятся:

1. Иванов Иван Иванович, 10 августа 1950 года рождения, работает инженером-конструктором производственного объединения "Вымпел", проживает в городе Ревде.

2. Петров Петр Петрович, 17 января 1965 года рождения, работает фрезеровщиком на заводе "Штамп", проживает в городе Серове.

3. Сергеев Сергей Сергеевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает врачом скорой помощи, проживает в городе Тавде.

  /-------------------------------------------------------------------\

  |N |   Фамилия,  |Год      |  Адрес        |Серия и номер |Подпись  |

  |пп|   имя,      |рождения*|  места        |паспорта или  |и дата ее|

  |  |   отчество  |         |  жительства   |заменяющего   |внесения |

  |  |             |         |               |его документа |         |

  |--+-------------+---------+---------------+--------------+---------|

  | 1|      2      |    3    |      4        |      5       |     6   |

  |--+-------------+---------+---------------+--------------+---------|

  |  |             |         |               |              |         |

  | 1|             |         |               |              |         |

  |--+-------------+---------+---------------+--------------+---------|

  |  |             |         |               |              |         |

  | 2|             |         |               |              |         |

  |--+-------------+---------+---------------+--------------+---------|

  |  |             |         |               |              |         |

  | 3|             |         |               |              |         |

  \-------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: ____________________________________

 ____________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи, серия и

    N паспорта или удостоверения личности, адрес места жительства,

                            подпись)

Уполномоченный представитель избирательного объединения _____________

_____________________________________________________________________

               (подпись, фамилия и инициалы)

     * - Для избирателей,  которым в год выборов исполняется 18  лет,

указывается дата рождения.