Постановление Главы администрации Свердловской области от 16 июня 1995 г. N 312 "О дальнейшем совершенствовании системы обязательного медицинского страхования граждан в Свердловской области"

В целях дальнейшего развития и совершенствования системы обязательного медицинского страхования граждан в Свердловской области постановляю:

1. Территориальную программу обязательного медицинского страхования граждан в Свердловской области на 1995 год и программу лекарственного обеспечения медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 1995 год, утвердить (прилагается).

2. Главам администраций городов и районов области обеспечить ежемесячное перечисление платежей в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования за неработающее население, обеспечивая финансирование медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями в соответствии с Территориальной программой на 1995 год, с ежеквартальной индексацией на основании установленного индекса-дефлятора.

3. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Чарный Б.И.) продолжить в 1995 году финансирование медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями застрахованным гражданам через филиалы Территориального фонда обязательного медицинского страхования после проверки счетов лечебно-профилактических учреждений страховыми медицинскими организациями и по их поручению.

4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации области Блохина А.Б.

Глава администрации

Свердловской области

А.Л. Страхов

Территориальная программа
обязательного медицинского страхования
населения Свердловской области на 1995 г.
(утв. постановлением главы администрации Свердловской области
от 16 июня 1995 г. N 312)

Общие положения

1. Территориальная программа здравоохранения Свердловской области на 1995 г. состоит из программы обязательного медицинского страхования, финансируемой Территориальным фондом ОМС, программы государственной, муниципальной системы здравоохранения, финансируемой из средств бюджетов Свердловской области, муниципальных бюджетов городов и районов, перечня видов добровольного страхования.

2. Программа здравоохранения Свердловской области является системой государственных и общественных мероприятий, обеспечивающих население области социально-гарантированным объемом медицинской и лекарственной помощи населению от размера фактически выплаченного страхового взноса, за исключением платных услуг.

3. Программа обязательного медицинского страхования населения Свердловской области составлена на основе Федеральной базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

4. Программа ОМС реализуется на основе договорных отношений между Департаментом здравоохранения области, муниципальными органами управления и территориальными органами управления здравоохранения, а также между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области, муниципальными органами управления здравоохранения, медицинскими страховыми организациями и медицинскими учреждениями.

5. Медицинские услуги застрахованному населению в рамках программы ОМС оказываются на всей территории области. Оплата медицинских услуг определяется в соответствии с тарифным соглашением и "Положением об оплате медицинских услуг в системе ОМС".

6. Контроль качества и объема медицинской помощи осуществляется Департаментом здравоохранения области, муниципальными органами управления здравоохранения лицензионно-аккредитационной комиссией, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, его филиалами и страховыми медицинскими организациями посредством экспертизы качества медицинской помощи по утвержденным областным стандартам.

7. Администрации городов и районов производят финансирование муниципальной системы здравоохранения, а также осуществляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области.

8. Программа может пересматриваться администрациями городов и районов в сторону увеличения при наличии дополнительных источников и финансовых ресурсов в местных бюджетах.

Содержание программы

А. Базовая программа обязательного медицинского страхования

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования оплачивает медицинские услуги, предусмотренные данной базовой программой, и компенсирует затраты на содержание медицинских учреждений здравоохранения в пределах тарифа.

Виды медицинской помощи и услуги финансируются за счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования:

1. Амбулаторно-поликлиническая помощь, исключая поликлиники II категории, врачебные амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты, здравпункты:

- диагностика и лечение в амбулаторных условиях, включая доврачебную помощь;

- диагностика и лечение больных на дому, не могущих по состоянию здоровья и характеру заболевания посещать медицинское учреждение;

- диагностика и лечение больных в дневных стационарах, не требующих круглосуточного наблюдения и интенсивной терапии;

- восстановительное реабилитационное лечение, за исключением видов лечения, вошедших в программу государственного, муниципального здравоохранения и программу добровольного страхования;

- вторичная профилактика заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях, включая консультации специалистов, профилактические мероприятия детям и подросткам до 18 лет, контрацепцию, прерывание беременности в ранние сроки (мини-аборты), дородовый и послеродовый патронаж.

- стоматологическая помощь населению, кроме зубопротезирования и ортопедии взрослому населению;

2. Стационарная помощь взрослым, подросткам, детям, за исключением городских, районных и сельских участковых больниц I и II категории, по следующим специальностям по медико-экономическим стандартам:

- пульмонология;

- гастроэнтерология;

- нефрология;

- эндокринология;

- гематология;

- аллергология;

- неврология;

- профессиональные заболевания;

- хирургия:

             плановая и экстренная;

             гнойная;

             проктология;

             челюстно-лицевая;

             торакальная;

             сосудистая;

             нервной системы;

             эндокринная;

- травматология и ортопедия;

- урология;

- хирургия детского возраста;

- офтальмология;

- отоларингология;

- акушерство и гинекология;

- токсикология;

- инфекционные болезни;

- дерматология;

- неонатология, в т.ч. отдельные состояния и заболевания перинатального периода;

- патология обмена веществ, иммунитета, хромосомные заболевания у детей.

3. Стационарное обследование, лечение и оздоровление призывников по направлению военно-приписных комиссий согласно медико-экономическим стандартам.

4. Оказание неотложной медицинской помощи в стационарах, начиная с III "А" категории, по жизненным показаниям, независимо от выданной лицензии.

5. Оказание медицинской помощи в следующих областных и федеральных медицинских и научно-исследовательских учреждениях по принципу смешанного финансирования:

     - Областная больница "Липовка" в согласованной доле;

     - Областная больница "Маян" в согласованной доле;

     - Детский специализированный центр аллергодерматозов (загородное от-

деление на Балтыме);

     - Госпиталь ветеранов войн:      - терапия,

                                      - хирургия;

     - АО МНТК "Микрохирургия глаза"  - офтальмология;

     - НПО "Бонум" (оперативное лечение детей из других регионов России):

                                      - челюстно-лицевая хирургия;

     - УНИИ травматологии и ортопедии:

                                      - ортопедия, за исключением

                                        эндопротезирования;

     - УНИИ дерматовенерологии и иммунопатологии:

                                      - дерматовенерология;

     - Медицинский центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпред-

приятий:

                                      - профпатология в согласованной

                                        доле;

     - НИИ охраны материнства и младенчества:

                                      - гинекология в согласованной

                                        доле.

Б. Программа государственной, муниципальной системы здравоохранения

Органы государственной, муниципальной системы здравоохранения оплачивают медицинскую помощь, медицинские услуги, финансируют службы и учреждения, предусмотренные данной программой, включая затраты на содержание медицинских учреждений здравоохранения.

Виды медицинской помощи, службы, учреждения здравоохранения и мероприятия финансируются за счет средств государственной, муниципальной системы здравоохранения Свердловской области.

1. Социально значимые заболевания:

- злокачественные новообразования; в специализированных онкологических диспансерах и доброкачественные новообразования;

- сахарный диабет;

- клещевой энцефалит;

- венерические заболевания, в том числе инфекции, передаваемые половым путем;

- особо опасные инфекции;

- психические заболевания;

- наркологические заболевания (дети и подростки, острые состояния, впервые заболевшие, социально незащищенные контингенты населения и повторные после стабильной ремиссии не менее 1 года);

- туберкулез;

- пластические операции по медицинским показаниям;

2. Скорая и неотложная медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями) скорой медицинской помощи, при:

- внезапных состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного;

- несчастных случаях, отравлениях и травмах;

- родах;

- острых состояниях больного, угрожающих жизни окружающих.

3. Медицинские учреждения и службы:

- фельдшерские пункты и фельдшерско-акушерские пункты;

- врачебные и сельские амбулатории;

- участковые, городские и районные больницы II категории;

- центры и кабинеты по борьбе со СПИДом;

- центры профилактики инфекционных заболеваний;

- дома ребенка;

- санатории системы здравоохранения;

- молочные кухни;

- центр медицины катастроф;

- центры медицинской профилактики, врачебно-физкультурные диспансеры;

- станции (отделения, кабинеты) переливания крови;

- бюро (отделения) судебно-медицинской экспертизы;

- патологоанатомическое бюро;

- госпиталь инвалидов войны;

- Чернобыльский центр областной больницы N 2;

- диагностический центр;

- противосептический центр;

- специализированные онкологические диспансеры;

- детские специализированные центры:

"Бонум", "Особый ребенок", "Аллергодерматозы"; "Медико-генетический центр", "Центр планирования и репродукции семьи" системы здравоохранения;

- областные больницы "Липовка", "Маян" в согласованной доле;

- центр медицинской информатики, АСУ и новых технологий с ОМИВЦ;

- бюро и отделы медицинской статистики;

- централизованные бухгалтерии;

- база и склады спецмедснабжения;

- технадзор;

- центр по контролю качества лекарственных средств;

- лаборатория социально-психологического исследования;

- музей истории здравоохранения;

- медаудит;

- медицинские библиотеки.

4. Дорогостоящие медицинские услуги:

- трансплантация органов и тканей;

- кардиохирургия;

- хирургия новорожденных;

- торакальная хирургия ОДКБ;

- онкогематология, гемофилия, апластические и гипопластические анемии;

- анестезиология и реанимация с РКЦ областной детской клинической больницы;

- термические и другие виды ожогов;

- эндопротезирование:

- центры и отделения гемодиализа больных с острой и хронической почечной недостаточностью;

- рентгенолучевая диагностика с применением магнито-ядерного резонанса.

5. Мероприятия:

- разработка и реализация целевых программ, в том числе учреждениями и организациями, независимо от форм собственности;

- профессиональная подготовка кадров;

- финансирование научных исследований;

- развитие материально-технической базы здравоохранения, госкапвложения;

- финансирование конкретных территорий и учреждений по выравниванию условий оказания медицинской помощи в системе здравоохранения области;

- приобретение бактериологических препаратов;

- иммунопрофилактика;

- оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф;

- централизованные медицинские мероприятия по решению Правительства области;

- приобретение бесплатных и льготных медикаментов, перевязочного материала и изделий медицинского назначения установленным контингентам населения согласно постановлению Правительства РФ и решению местных органов власти и управления;

- глазное, ушное протезирование инвалидов и других контингентов населения по медицинским показаниям по постановлению Правительства РФ;

- зубное протезирование пенсионеров, инвалидов и других контингентов населения по медицинским показаниям, кроме драгметаллов, фарфора, металлокерамики;

- приобретение дорогостоящего оборудования по утвержденному перечню;

- транспортировка больных за пределы области в утвержденном порядке;

- транспортировка умерших в патологоанатомические морги;

- обеспечение учреждений здравоохранения области бланками медицинских документов, больничными листами;

- медико-педагогические комиссии;

- медицинский персонал системы здравоохранения в педиатрических амбулаторно-поликлинических отделениях, обслуживающих учреждения системы народного образования;

- лицензионно-аккредитационная деятельность в установленном порядке;

- дотации за счет бюджета анестезиологической, реанимационной, инфекционной служб, служб родовспоможения и неонатологии;

- отделения гериартрические, хосписы, кроме отделений и больниц медико-социальной помощи;

- оплата коммунальных услуг врачами и средними медработниками медицинских учреждений, проживающих в рабочих поселках и сельской местности;

- профилактические медицинские осмотры лиц декретированных профессий, работающих в государственных медицинских и аптечных учреждениях;

- выездная поликлиника в ОКБ и ОДКБ;

- содержание матерей, госпитализированных в медицинские учреждения по уходу за больными детьми;

- финансирование капитальных и текущих ремонтов, реконструкции учреждений здравоохранения, имеющих принципиально важное значение в деле охраны здоровья населения области;

- организация охраны медицинских учреждений;

- профилактические целевые медицинские осмотры, организуемые силами специализированных социально-значимых служб.

В. Программа прочих видов медицинской помощи

Медицинские и другие услуги, не вошедшие в базовую программу ОМС и программу государственной, муниципальной системы здравоохранения и финансируемые по добровольному страхованию, хоздоговорной деятельности, за счет средств работодателя, средств граждан и других источников.

- Здравпункты при предприятиях, организациях и учреждениях;

- зубное протезирование и ортопедическая стоматология лиц старше 18 лет;

- профилактические периодические медицинские осмотры работающих с вредностью согласно Основам законодательства по охране труда в РФ ст.13;

- профилактические медицинские осмотры лиц старше 18 лет декретированных профессий учреждений, организаций, предприятий всех форм собственности и подчиненности;

- возмещение расходов работодателем на основании решения малого Совета областного Совета народных депутатов от 23.06.93 г. N 141/21 об утверждении Положения "О порядке возмещения вреда, причиненного здоровью граждан Свердловской области в связи с экономическими и санитарными правонарушениями;

- керототомия (без медицинских показаний);

- косметология;

- гомеопатия;

- мануальная терапия;

- акупунктура;

- фитотерапия и лечение другими природными факторами;

- иридодиагностика;

- нетрадиционные методы психотерапии;

- оздоровительные методики и методы, в т.ч. все виды массажа;

- санаторно-курортное лечение для взрослых, за исключением туберкулеза;

- анонимная диагностика и лечение, за исключением СПИДа;

- ранняя диагностика беременности;

- лекарственное обеспечение амбулаторных больных, за исключением установленных контингентов населения по постановлениям Правительства РФ;

- медицинские услуги, осуществляемые по желанию граждан;

- медицинское обеспечение спортивных, массовых, зрелищных, культурных и общественных мероприятий, оздоровительных и трудовых лагерей;

- судебно-медицинская и патологоанатомическая экспертиза в порядке личной инициативы;

- экспертиза алкогольного и неалкогольного опьянения по инициативе граждан;

- лечение хронических наркологических болезней при повторном обращении при ремиссии менее 1 года;

- купирование запоев у больных хроническим алкоголизмом;

- диагностические исследования, процедуры, манипуляция, консультации и курсы лечения, производимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья не могут посещать поликлинику);

- медицинское освидетельствование допризывной и призывной молодежи по линии военных комиссариатов;

- отделения и больницы, осуществляющие медико - социальный уход, а также госпитализация в медицинские учреждения по социальным показаниям;

- консультации по вопросам здоровья и здорового образа жизни;

- лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет;

- медицинская сексопатология и сексология;

- доплата за дополнительный медицинский уход в стационаре;

- оплата перевозок в медицинские учреждения по желанию пациента или родственников больного (кроме перевозок по медицинским показаниям);

- ритуальные услуги;

- бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности, представленные медицинским учреждением: отдельная палата на 1-2 места, дополнительное питание, телевизор, телефон, холодильник и другое (кроме родовспоможения);

- расширение объема обследования и лечения, выходящее за пределы, установленные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Условия, в которых реализуется территориальная программа
обязательного медицинского страхования

1. Для амбулаторно-поликлинических учреждений:

1.1. Выбор пациентом поликлиники, участкового врача (врача общей практики).

1.2. Наличие очередности плановых больных на прием к врачу и на отдельные диагностические исследования, но не более 5 суток.

1.3. Время ожидания на приеме больным не более 1 часа.

2. Для стационарных учреждений:

2.1. Наличие очередности на плановую госпитализацию до 1 месяца.

2.2. Госпитализация в палату не более 4-8 мест для медицинских учреждений 3-го уровня и не более 4-6 мест для медицинских учреждений 4-5 уровня.

2.3. Обеспечение больных лечебным питанием по медицинским показаниям, согласно физиологическим нормам, утвержденным Министерством здравоохранения и медицинской промышленности.

2.4. Предоставление больным поста индивидуального ухода по медицинским показаниям.

2.5. Обеспечение питанием и койкой матери,ухаживающей за ребенком при наличии медицинских показаний для ухода.

2.6. Перевод в медицинское учреждение более высокого уровня по медицинским показаниям, а также при отсутствии лицензии на оказание необходимого вида медицинской помощи плановым больным.

2.7. Наличие не менее 2-х туалетных и одной ванной комнаты на отделение.

3. Оплата необходимых медикаментов производится:

3.1. В стационаре - за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджета.

3.2. В амбулаторно - поликлинических учреждениях - за счет личных средств граждан.

3.3. При оказании всех видов скорой и неотложной медицинской помощи - за счет средств бюджета.

Льготы по организации медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим на территории Российской Федерации законодательством.

Программа лекарственного обеспечения
медицинской помощи, оказываемой в рамках
Территориальной программы обязательного медицинского
страхования населения Свердловской области на 1995 г.
(утв. постановлением главы администрации Свердловской области
от 16 июня 1995 г. N 312)

Одним из важнейших условий реализации программы обязательного медицинского страхования является адекватное обеспечение учреждений здравоохранения лекарственными препаратами. Сложившаяся в последнее время децентрализованная "рыночная" система медикаментозного обеспечения привела к появлению большого числа торгующих организаций с колебаниями цен до одного порядка на один и тот же препарат. Ухудшающееся бюджетное финансирование, наряду с ростом обязательных платежей, поставило учреждения здравоохранения и аптечную сеть в ситуацию, когда при наличии достаточного ассортимента предложений фактически отсутствуют оборотные средства для закупа медикаментов в достаточном объеме. В то же время учреждения, осуществляющие самостоятельные закупки, не имеют возможности отслеживать цены, препараты поступают через длинную цепь посредников, возрастают необоснованные затраты и стоимость всей программы обязательного медицинского страхования. Проверка эффективности использования финансовых средств, направляемых медицинскими учреждениями на приобретение медикаментов, показывает, что ассортимент лекарств часто не отражает реальных потребностей, медикаменты покупаются в избыточном количестве, не самые эффективные, по завышенным ценам; в то же время ряд жизненно необходимых лекарств отсутствует или приобретается недостаточно и т.д.

Сложное финансовое положение и неспособность руководителей медицинских учреждений эффективно и правильно распределить ресурсы приводит к фактическому "вымыванию" статьи расходов на медикаменты за счет других более "обязательных" платежей. Удельный вес 10-й статьи снижается с 15% до 5-8%.

Следствием вышесказанного является:

1. Дефицит лекарственных средств в медицинских учреждениях.

2. Снижение эффективности стационарной медицинской помощи.

3. Необоснованные расходы в системе обязательного медицинского страхования.

Решение перечисленных проблем возможно путем осуществления целевой областной программы лекарственного обеспечения медицинской помощи.

Программа лекарственного обеспечения медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС, определяет необходимые реальные затраты учреждений здравоохранения на приобретение медикаментов для оказания стационарной помощи, позволяет контролировать цены и ассортимент приобретаемых лекарственных средств и регламентировать расходы учреждений здравоохранения по 10-й статье.

В основе программы лежит утвержденный Департаментом здравоохранения администрации Свердловской области "Перечень важнейших лекарственных средств", необходимых для выполнения медико-технологических стандартов лечения заболеваний в системе ОМС. Путем осуществления постоянного маркетингового анализа отделом фармацевтической информации ТФОМС определены базовые (областные) цены на препараты по данному перечню. Экспертным путем определены количество и набор препаратов, необходимых для выполнения каждого конкретного медико-экономического стандарта или определенного числа законченных случаев лечения. Создана математическая модель расчета потребности медицинского учреждения в лекарственных средствах на основании анализа реестров пролеченных больных.

С помощью всей этой информации определена потребность в лекарственных средствах для нужд системы ОМС на 1995 год (поквартально).

За основу для расчетов потребности в готовых лекарственных средствах были взяты данные реестров о заболеваемости третьего квартала 1994 года и цены по состоянию на 01.10.94 г. Дополнительно включены затраты на лекарственные средства экстемпорального изготовления, средства для наркоза, спирт, перевязочный материал.