Приложение 1. Заявление на рассмотрение назначения лекарственных средств для льготного и бесплатного обеспечения, не включенных в "Перечень"

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Свердловской области от 22 апреля 1998 г. N 417-п (в ред. Постановления Правительства Свердловской области от 22 октября 1998 г.) действие приложения 8 к настоящему положению в части возможности выписывания больным лекарственных средств, не входящих в утвержденный Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой, временно приостановлено

Приложение 1

к "Правилам выписки населению лекарственных

средств, отпускаемых по рецептам врачей

бесплатно или на льготных основаниях"

Заявление

на рассмотрение назначения лекарственных средств

для льготного и бесплатного обеспечения,

не включенных в "Перечень"

(с изменениями от 22 октября 1998 г.)

ФИО пациента  _________________________  дата  рождения   _____________ N

страхового полиса _____________ Категория льготности  ___________   МУ, к

которому   прикреплен   пациент      ________________________________ Код

территории  места   жительства   ______   Адрес   пациента   ____________

__________________________________________________________________       

Развернутый  диагноз  заболевания  (включая  патологический   процесс, по

поводу   которого   назначен   данный   препарат)   _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Лекарственное средство, необходимое больному:

/-----------------------------------------------------------\

|Лекарствен- |Форма  |Путь    |Разовая|Суточ- |Схема лечения|

|ное         |выпуска|введения|доза   |ная    |на курс (год)|

|средство    |       |        |       |доза   |             |

|------------+-------+--------+-------+-------+-------------|

|            |       |        |       |       |             |

|------------+-------+--------+-------+-------+-------------|

|            |       |        |       |       |             |

|------------+-------+--------+-------+-------+-------------|

|            |       |        |       |       |             |

|------------+-------+--------+-------+-------+-------------|

|            |       |        |       |       |             |

|------------+-------+--------+-------+-------+-------------|

|            |       |        |       |       |             |

\-----------------------------------------------------------/

    Цель  назначения  (в  качестве  базисной  терапии,  для  профилактики

осложнений, др): _________________________________________________

__________________________________________________________________

    Какие препараты - аналоги, имеющиеся в Перечне, назначались:  

    1) сведения об их эффективности  _____________________________

__________________________________________________________________

    2) сведения об их переносимости: _____________________________

__________________________________________________________________

    Обоснование необходимости  назначения  препарата,  не   включенного в

Перечень:   ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    ФИО и подпись лечащего врача _____________ Дата ______________

    Подпись зав. поликлиникой _________________ Печать поликлиники

    Контактный телефон ___________________                        

------------------------------------------------------------------

    Экспертное  заключение   страховой   компании   _____________________

(невозможность  достижения   необходимого   клинического     эффекта, при

использовании  препаратов,  входящих   в   Перечень,   и   обоснованность

назначения лекарственных средств вне Перечня)_____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    ФИО, подпись эксперта СМО (код) _______________________ Печать

    Подпись главного эксперта СМО ________________________________

    Дата составления заявления ___________________________________

    Дата поступления заявления в МАО ТФОМС _______________________

Заключение

    Больному _____________________________________________________

разрешается отпуск следующих лекарственных средств:

/------------------------------------------------------------------\

|Ле-    |Форма  |N в  |Суточ-|Месячная |Курсовая|Годовая  |Разре-  |

|карст- |выпуска|упа- |ная   |доза     |потреб- |потреб-  |шение   |

|венное |       |ковке|доза  |(макс.   |ность   |ность    |(пост., |

|       |       |     |      |месячная |(макс. с|(с учетом|врем.   |

|средст-|       |     |      |доза с   |учетом  |упаковки)|или     |

|во     |       |     |      |учетом   |упаковки|         |разовое)|

|       |       |     |      |упаковки)|)       |         |        |

|-------+-------+-----+------+---------+--------+---------+--------|

|       |       |     |      |         |        |         |        |

|-------+-------+-----+------+---------+--------+---------+--------|

|       |       |     |      |         |        |         |        |

|-------+-------+-----+------+---------+--------+---------+--------|

|       |       |     |      |         |        |         |        |

|-------+-------+-----+------+---------+--------+---------+--------|

|       |       |     |      |         |        |         |        |

|-------+-------+-----+------+---------+--------+---------+--------|

|       |       |     |      |         |        |         |        |

\------------------------------------------------------------------/

    Срок действия заключения: с _____________ по ________________ 

    Отклоняется разрешение на отпуск лекарственного средства      

(обоснование отказа)  ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Комментарий: _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Подпись сотрудников МАО ТФОМС ________________________________

    Подпись директора Программы __________________________________

    Дата _________________________

    Не принимаются заявления, включающие:                                

    1) специфические лекарственные  средства  для  амбулаторного  лечения

больных   социально   значимыми   заболеваниями   (приказ    Департамента

здравоохранения Свердловской области N 17-п от 27.01.97),

    2) наркотические средства,

    3) препараты, предназначенные  для  лечения  в  период   пребывания в

стационаре.