Приложение 6. Положение о порядке проведения экспертизы и реэкспертизы реестров рецептов аптек, работающих по программе "Доступные лекарства"

Приложение 6

к "Временному положению об организации

в 1998 году обеспечения населения лекарственными

средствами, отпускаемыми по рецептам врачей

бесплатно или со скидкой"

Положение о порядке проведения
экспертизы и реэкспертизы реестров рецептов аптек,
работающих по программе "Доступные лекарства"

1. Общие положения

1.1. Экспертиза соответствия рецепта реестру рецептов проводится страховой медицинской организацией (СМО). Объем выборки - 2 % от предъявленных рецептов.

1.2. Все перерасчеты и удержания проводятся по фактическим ценам, но не выше цен тарифного соглашения.

2. Правила проведения экспертизы

2.1. Экспертиза проводится по следующим реквизитам:

- наличие рецепта;

- процент оплаты;

- наименование ЛС;

- форма выпуска, доза;

- количество ЛС;

- цена ЛС.

2.2. Процент оплаты

Если в рецепте записано 50 %, а аптека отпустила 100 %, то принимается 50 %.

Если в рецепте записано 100 %, а аптека отпустила 50 %, то принимается 100 %.

2.3. Наименование ЛС

Проверяется синонимичность, если наименование не является синонимом или близким аналогом, о чем имеется отметка в рецепте дежурного администратора, сумма исключается из реестра.

2.4. Форма выпуска

Проверяется способ применения и путь введения, если в рецепте не имеется отметки дежурного администратора о замене, сумма исключается из реестра.

2.5. Доза, количество ЛС

Проверяется эквивалентность замены доз. Произведение дозы и количества, указанных в рецепте, должны быть равны произведению дозы и количества, указанных в реестре. При ошибке в подсчете сумма может изменяться как в отрицательную так и в положительную сторону. При неправомерной замене (неделимая форма выпуска и др.) исключается из реестра сумма, предъявленная неправомерно.

Если количество ЛС в реестре больше количество ЛС в рецепте, то разница исключается из реестра. Если количество ЛС в реестре меньше количества ЛС в рецепте, то разница не возмещается.

2.6. Цена ЛС

Проверяется соответствие цены рецепта с ценой реестра. Если в реестр занесена цена, превышающая цену, обозначенную в рецепте, но ниже цены тарифного соглашения, разница между суммой реестра и суммой рецепта исключается из реестра, как предъявленная неправомерно. При отклонении в пользу аптеки сумма возмещается, но не выше чем по цене тарифного соглашения.

3. Порядок проведения экспертизы

3.1. Экспертиза проводится СМО в декадный срок со дня приемки реестров СМО. Результаты экспертизы заносятся в акт экспертизы. Корректирующие суммы отражаются в рекламации.

3.2. Рекламация составляется в двух экземплярах, подписывается директором СМО и в 3-дневный срок направляется в аптеку.

3.3. Аптека при получении 2-х экземпляров рекламации делает на них отметку: дата получения и подпись руководителя учреждения.

Один экземпляр рекламации остается в аптеке, второй экземпляр с отметкой аптеки возвращается в СМО.

3.4. Аптека в течение недели со дня получения рекламации рассматривает результаты экспертизы, при несогласии составляет протокол разногласий. Протокол разногласий составляется в 3-х экземплярах, направляется в СМО, филиал ТФОМС, один экземпляр остается в аптеке.

3.5. Если в течение 2 недель с даты получения рекламации с отметкой аптеки, в СМО не поступил протокол разногласий, рекламация направляется в филиал ТФОМС, где и принимают решение об удержании с аптеки суммы рекламации.

3.6. Если в СМО получили от аптеки протокол разногласий, то:

- СМО соглашается с протоколом разногласий и рекламация аннулируется или корректируется;

- СМО не соглашается с протоколом разногласий, рекламация и протокол разногласий с сопроводительным письмом направляются в филиал ТФОМС.

3.7. Филиал ТФОМС в течение 3 дней рассматривает рекламацию и протокол разногласий.

Если филиал ТФОМС соглашается с протоколом разногласий аптеки, то рекламация аннулируется или корректируется СМО. Составляется акт экспертизы.

Если филиал ТФОМС не соглашается с протоколом разногласий, то рекламация и протокол разногласий с сопроводительным письмом направляются в фармацевтический центр ТФОМС.

3.8. В фармацевтическом центре проводится реэкспертиза. Составляется акт реэкспертизы, который направляется в филиал ТФОМС для проведения выплат или удержаний. Фармацевтический центр проводит реэкспертизу в течение квартала, при необходимости запрашивает у аптек документы.

3.9. Решение спорных вопросов выносится на заседание рабочей группы департамента здравоохранения и ТФОМС.

Акт реэкспертизы
к рекламации N __________ дата _____________
Филиал ТФОМС _______________________
Аптека _______ (код) N __________ г. Екатеринбург
Счет N __________ от ______________
Декада _____________ месяц _________ год ____________

 /------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\

 |N  |Серия |N     |N     |ФИО  |          Предъявлено           |                    Принято                       |

 |п/п|рецеп-|рецеп-|полиса|боль-|--------------------------------+--------------------------------------------------|

 |   |та    |та    |      |ного |%     |Наиме-|Форма|Доза|Цена   |%     |Наиме-|Форма|Доза|Цена   |Сумма |Примечание|

 |   |      |      |      |     |оплаты|нова- |вы-  |кол-|факт.  |оплаты|нова- |вы-  |кол-|факт.  |аптеки|          |

 |   |      |      |      |     |      |ние ЛС|пуска|во  |привед.|      |ние ЛС|пуска|во  |привед.|руб.  |          |

 |---+------+------+------+-----+------+------+-----+----+-------+------+------+-----+----+-------+------+----------|

 | 1 |   2  |   3  |   4  |  5  |   6  |   7  |  8  | 9  |  10   |  11  |  12  |  13 | 14 |   15  |  16  |    17    |

 |---+------+------+------+-----+------+------+-----+----+-------+------+------+-----+----+-------+------+----------|

 |---+------+------+------+-----+------+------+-----+----+-------+------+------+-----+----+-------+------+----------|

 |---+------+------+------+-----+------+------+-----+----+-------+------+------+-----+----+-------+------+----------|

 \------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

    Руководитель фармацевтического центра _______________________

Рекламация N __________ дата _____________
Филиал ТФОМС _______________________
Аптека _______ (код) N __________ г. Екатеринбург
Счет N __________ от ______________
Декада _____________ месяц _________ год ____________

 /------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\

 |N  |Серия |N     |N     |ФИО  |           Предъявлено          |                   Принято                        |

 |п/п|рецеп-|рецеп-|полиса|боль-|--------------------------------+--------------------------------------------------|

 |   |та    |та    |      |ного |%     |Наиме-|Форма|Доза|Цена   |%     |Наиме-|Форма|Доза|Цена   |Сумма |Примечание|

 |   |      |      |      |     |оплаты|нова- |вы-  |кол-|факт.  |оплаты|нова- |вы-  |кол-|факт.  |аптеки|          |

 |   |      |      |      |     |      |ние ЛС|пуска|во  |привед.|      |ние ЛС|пуска|во  |привед.|руб.  |          |

 |---+------+------+------+-----+------+------+-----+----+-------+------+------+-----+----+-------+------+----------|

 |1  |   2  |   3  |   4  |  5  |   6  |   7  |  8  |  9 |  10   |  11  |  12  |  13 | 14 |   15  |  16  |    17    |

 |---+------+------+------+-----+------+------+-----+----+-------+------+------+-----+----+-------+------+----------|

 |---+------+------+------+-----+------+------+-----+----+-------+------+------+-----+----+-------+------+----------|

 |---+------+------+------+-----+------+------+-----+----+-------+------+------+-----+----+-------+------+----------|

 \------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

    СМО    Дата ______________

    Подпись ___________

    Рекламация получена аптекой N ____________

    Дата ______________

    Подпись руководителя ____________________

Протокол разногласий
к рекламации N __________ дата _____________
Филиал ТФОМС _______________________
Аптека _______ (код) N __________ г. Екатеринбург
Счет N __________ от ______________
Декада _____________ месяц _________ год ____________

    N п/п              Обоснование

    Подпись руководителя

    Дата _______________

Пример рекламации аптеки

 /--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\

 |N  |Серия  |N         |N      |ФИО    |Процент|Наименование ЛС|Форма      |Доза *     |Цена, руб.  |Сумма, |Разница,|

 |п/п|рецепта|рецепта   |полиса |       |оплаты |               |выпуска    |кол - во,  |            |руб.   |руб.    |

 |   |       |          |       |       |       |               |           |ед. изм.   |            |       |        |

 |---+-------+----------+-------+-------+-------+---------------+-----------+-----------+------------+-------+--------|

 |   |       |    1     |       |       |   2   |      3        |     4     |     5     |     6      |    7  |        |

 |---+-------+----------+-------+-------+-------+---------------+-----------+-----------+------------+-------+--------|

 | 1 |   2   |     3    |   4   |   5   |   6   |      7        |     8     |     9     |     10     |    11 |     12 |

 |---+-------+----------+-------+-------+-------+---------------+-----------+-----------+------------+-------+--------|

 |   |recs:  |A recn:   |csard: |sname: |A prpc:|A name:        |A name:    |А sellmen: |А packprice/|A sum: |        |

 |   |rec.dbf|rec.dbf   |rec.dbf|rec.dbf|rec.dbf|spics.dbf      |spsp.dbf   |rec.dbf    |minpack     |rec.dbf|        |

 |   |       |----------|       |       |-------+---------------+-----------+-----------+------------+-------|        |

 |   |       |Б отсутст-|       |       |       |Б <Наименование|Б <форма   |Б          |Б цена на   |Б      |        |

 |   |       |вует      |       |       |       |ЛС из рецепта> |выпуска    |<Количество|ед. формы   |       |        |

 |   |       |          |       |       |       |текст          |из         |ед. форм   |выпуска из  |       |        |

 |   |       |          |       |       |       |               |рецепта>   |выпуска из |рецепта (без|       |        |

 |   |       |          |       |       |       |               |из         |рецепта> x |учета       |       |        |

 |   |       |          |       |       |       |               |справочника|Экв, где   |процента    |       |        |

 |   |       |          |       |       |       |               |           |Экв = Доза |льготы)     |       |        |

 |   |       |          |       |       |       |               |           |ЛС -       |            |       |        |

 |   |       |          |       |       |       |               |           |замены/    |            |       |        |

 |   |       |          |       |       |       |               |           |Доза ЛС    |            |       |        |

 |   |       |          |       |       |       |               |           |перечня    |            |       |        |

 |---+-------+----------+-------+-------+-------+---------------+-----------+-----------+------------+-------+--------|

 |---+-------+----------+-------+-------+-------+---------------+-----------+-----------+------------+-------+--------|

 |---+-------+----------+-------+-------+-------+---------------+-----------+-----------+------------+-------+--------|

 \--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

    7Б = 7А - С1 - С2 - С3 - С4 - С5 - С6;

    С1 = 7А,  если  рецепт  отсутствует,  то  вся  сумма   исключается из

реестра;

    С2 = SUM * 2Б/100;

    С3 = 7А;

    С4 = 7А;

    С5 = (5А - 5Б) * TPRICE;

    С6 = 7A - SELLMCN * 6Б.