Приложение 7. Положение "О порядке проведения экспертизы назначения лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врачей на льготных основаниях или бесплатно"

Приложение 7

к "Временному положению об организации

в 1998 году обеспечения населения лекарственными

средствами, отпускаемыми по рецептам врачей

бесплатно или со скидкой"

Положение
"О порядке проведения экспертизы назначения
лекарственных средств, отпускаемых по рецептам
врачей на льготных основаниях или бесплатно"

1. Общие положения

Экспертиза обоснованности и адекватности назначения лекарственных средств, дающих право на бесплатное или льготное получение, разработана в соответствии с концепцией системы лекарственного обеспечения граждан Свердловской области.

Задачей ее является определение обоснованности выписки лекарственных средств, отпускаемых на льготных основаниях или бесплатно, для удовлетворения потребности в обеспечении лекарственными препаратами групп населения Свердловской области, имеющих на них право, а также оптимальное использование и контроль финансовых средств, идущих на эти цели.

2. Объект экспертизы

2.1. Объектом экспертизы назначения лекарственных средств для льготного и бесплатного отпуска является медицинская документация, которая ведется в амбулаторно-поликлиническом учреждении в соответствии с действующими нормативными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации и органов управления здравоохранением.

3. Формирование плана - задания при проведении экспертизы
обоснованности выписки лекарственных средств, отпускаемых по
рецептам врачей на льготных основаниях или бесплатно

3.1. Страховая медицинская организация ежедекадно получает из аптек своего страхового поля реестры рецептов, получивших лекарственные средства на льготных основаниях в данной аптеке. В автоматизированном режиме формируется план - задание экспертам по медицинским учреждениям, находящимся на территории страхового поля данной страховой медицинской организации.

3.2. Экспертиза осуществляется по обязательным экспертным случаям в 100 %, но не менее 5 % от количества предъявленных к оплате рецептов, к которым относятся:

3.2.1. Несоответствие номенклатуры выписанных лекарственных средств "Перечню".

3.2.2. Превышение предельных среднемесячных доз лекарственных средств, которые выписаны больному.

3.2.3. Превышение суммы отпущенных лекарственных препаратов одному застрахованному в 500 рублей стоимости в течение одного месяца.

3.2.4. Отсутствие в базе данных сведений о больном, которому выписано лекарственное средство для льготного или бесплатного отпуска.

3.2.5. Предъявление для оплаты по ручному реестру лекарственного средства сверх "Перечня", не вошедшего в "файл исключения".

3.2.6. Жалобы застрахованных на порядок выписки и отпуска лекарственных средств, отпускаемых на льготных основаниях или бесплатно.

4. Порядок проведения экспертизы обоснованности назначения
лекарственных средств для отпуска на льготных основаниях или
бесплатно

4.1. Эксперты СМО, получив план - задание, согласовывают с ответственным лицом поликлиники время и дату проведения экспертизы.

4.2. Экспертиза проводится с периодичностью один раз в месяц.

4.3. Медицинские эксперты СМО работают с базой данных учета больных, имеющих право на получение лекарственных средств на льготных основаниях или бесплатно, и с амбулаторными картами, которые в обязательном порядке представляются амбулаторно-поликлиническим учреждением.

4.4. Эксперт СМО по амбулаторным картам проводит экспертизу:

- по категории льготности;

- обоснованности назначения данного лекарственного средства конкретному больному;

- соответствия наименования лекарственного средства определенному Перечню лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой;

- адекватности разовых и курсовых доз, кратности выписки одного и того же лекарственного препарата.

4.5. В случае невозможности одномоментно представить все амбулаторные карты на экспертизу амбулаторно-поликлиническое учреждение готовит недостающие в оговоренные сроки (не позже одной декады месяца) и эксперт СМО проводит окончательную экспертизу обоснованности выписки лекарственного препарата.

4.6. По результатам проведенной экспертизы эксперт СМО оформляет "Акт экспертной оценки обоснованности назначения лекарственных средств, отпускаемых на льготных основаниях или бесплатно". Результаты проведенной экспертизы доводятся до руководителей медицинских учреждений для принятия управленческих решений.

4.7. На основании "Акта экспертной оценки обоснованности назначения лекарственных средств, отпускаемых на льготных основаниях или бесплатно", оформляется "Рекламация" для предъявления амбулаторно-поликлиническому учреждению.

4.8. Рекламация составляется в двух экземплярах, один из которых передается в медицинское учреждение.

4.9. Амбулаторно-поликлиническое учреждение обязано в течение 5 дней ознакомиться с предъявленной рекламацией и в случае несогласия с ней представить мотивированное письменное возражение в виде "Протокола разногласий" в СМО.

В течение следующих 5 дней СМО обязана ознакомиться с "Протоколом разногласий", согласовать спорные случаи с амбулаторно-поликлиническим учреждением и затем сформировать окончательную "Рекламацию", представляемую в филиал ТФОМС для корректировки последующего платежа.

4.10. При не достижении согласия между СМО и амбулаторно-поликлиническим учреждением по спорным случаям, отраженным в "Протоколе разногласий", по заявке амбулаторно-поликлинического проводится реэкспертиза вышестоящей экспертной структурой системы ОМС, по результатам которой может быть составлен "Восстановительный счет". "Восстановительный счет" составляется только в том случае, когда результаты реэкспертизы уменьшают сумму рекламации.

4.11. В случае непризнания результатов реэкспертизы, организованной филиалом ТФОМС, амбулаторно-поликлиническим учреждением составляется мотивированная "Справка о разногласии" в произвольной форме, обязательно учитывающая результаты реэкспертизы, которая представляется в медико-аналитический отдел ТФОМС для проведения повторной реэкспертизы.

4.12. В случае совпадения результатов двух реэкспертиз, организованных филиалом ТФОМСа и медико-аналитическим отделом ТФОМС, амбулаторно-поликлиническое учреждение лишается права обращения, по данному случаю, в экспертные структуры в системе ОМС вышестоящего уровня.

4.13. При несовпадении результатов двух реэкспертиз амбулаторно-поликлиническое учреждение и СМО имеют право обратиться в Экспертную комиссию ТФОМС или Департамента здравоохранения с соблюдением всех вышеизложенных требований к составлению "Справки о разногласиях", решение которых является окончательным в системе ОМС. Копии ее решения передаются заинтересованным сторонам и являются основанием для корректировки платежа.

4.15. Результаты разбора разногласий могут быть опротестованы в соответствии с действующим законодательством РФ на любом этапе.

4.16. На каждом этапе рассмотрения разногласий срок реэкспертизы должен быть не более 10 дней с момента подачи "Справки о разногласии", а для рассмотрения в Экспертном Совете ТФОМС или рабочей группе Департамента здравоохранения - 14 дней.

4.17. В случае поступления жалобы застрахованного в СМО на медицинское учреждение, которое расположено на незакрепленной за СМО территории, экспертиза по жалобе проводится экспертами СМО, куда была подана жалоба.

4.18. Страховая медицинская организация отчитывается о результатах экспертизы в ТФОМС (его филиалы) в форме отчета не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным.

4.19. Отдел качества, медицинской экспертизы и стандартов ТФОМС формирует базу данных по проведенной экспертизе экспертами СМО и осуществляет контроль за правильностью ее проведения. Результаты проведенной экспертизы доводятся до сведения руководства ТФОМС и Департамента здравоохранения при Правительстве Свердловской области.

5. Экономические санкции

5.1. В случае выявления нарушений правил назначения (выписки) лекарственных средств на льготных и бесплатных рецептах оформляется "Рекламация".

5.2. В случае не предоставления в течение месяца амбулаторной карты больного для проведения экспертизы - исключается 100 % стоимость выписанного препарата из платежа амбулаторно-поликлиническому учреждению.

5.3. При отсутствии в амбулаторной карте записи, обосновывающей назначение лекарственного средства, отпускаемого на льготных основаниях или бесплатно, либо необоснованное назначение лекарственного препарата - в рекламацию включается 100 % стоимости препарата (ов) из платежа амбулаторно-поликлиническому учреждению.

5.4. При необоснованном превышении предельной среднемесячной дозы лекарственного препарата - в рекламацию включается сумма необоснованного превышения норматива.

5.5. За выписку лекарственных препаратов пациентам, не имеющим право на льготное получение лекарственных препаратов (отсутствие данных, удостоверяющих это в амбулаторной карте), 100 % стоимости выписанного лекарственного препарата (ов).

5.6. Итоговая сумма по рекламации удерживается из платежа амбулаторно-поликлиническому учреждению.

5.7. Ответственность врача за неправильную выписку льготных рецептов определяется в установленном законодательством Российской Федерации порядке.