Приложение 1. Заявление на рассмотрение назначения лекарственных средств для льготного и бесплатного обеспечения, не включенных в "Перечень"

Приложение 1

к "Правилам выписки населению лекарственных

средств, отпускаемых по рецептам врачей

бесплатно или на льготных основаниях"

Заявление
на рассмотрение назначения лекарственных средств
для льготного и бесплатного обеспечения,
не включенных в "Перечень"

ФИО пациента  _________________________  дата  рождения   _____________ N

страхового полиса _____________ Категория льготности  ___________   МУ, к

которому   прикреплен   пациент      ________________________________ Код

территории  места   жительства   ______   Адрес   пациента   ____________

__________________________________________________________________

Развернутый  диагноз  заболевания  (включая  патологический   процесс, по

поводу   которого   назначен   данный   препарат)   _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Лекарственное средство, необходимое больному:

Лекарствен- ное средство	Форма выпуска	Путь введения	Разовая доза	Суточ- ная доза	Схема лечения на курс (год)

    Цель  назначения  (в  качестве  базисной  терапии,  для  профилактики

осложнений, др): _________________________________________________

__________________________________________________________________

    Какие препараты - аналоги, имеющиеся в Перечне, назначались:

    1) сведения об их эффективности  _____________________________

__________________________________________________________________

    2) сведения об их переносимости: _____________________________

__________________________________________________________________

    Обоснование необходимости  назначения  препарата,  не   включенного в

Перечень:   ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    ФИО и подпись лечащего врача _____________ Дата ______________

    Подпись зав. поликлиникой _________________ Печать поликлиники

    Контактный телефон ___________________

------------------------------------------------------------------

    Экспертное  заключение   страховой   компании   _____________________

(невозможность  достижения   необходимого   клинического     эффекта, при

использовании  препаратов,  входящих   в   Перечень,   и   обоснованность

назначения лекарственных средств вне Перечня)_____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    ФИО, подпись эксперта СМО (код) _______________________ Печать

    Подпись главного эксперта СМО ________________________________

    Дата составления заявления ___________________________________

    Дата поступления заявления в МАО ТФОМС _______________________

Заключение

    Больному _____________________________________________________

разрешается отпуск следующих лекарственных средств:

Ле- карст- венное средст- во	Форма выпуска	N в упа- ковке	Суточ- ная доза	Месячная доза (макс. месячная доза с учетом упаковки)	Курсовая потреб- ность (макс. с учетом упаковки )	Годовая потреб- ность (с учетом упаковки)	Разре- шение (пост., врем. или разовое)

    Срок действия заключения: с _____________ по ________________

    Отклоняется разрешение на отпуск лекарственного средства

(обоснование отказа)  ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Комментарий: _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Подпись сотрудников МАО ТФОМС ________________________________

    Подпись директора Программы __________________________________

    Дата _________________________

    Не принимаются заявления, включающие:

    1) специфические лекарственные  средства  для  амбулаторного  лечения

больных   социально   значимыми   заболеваниями   (приказ    Департамента

здравоохранения Свердловской области N 17-п от 27.01.97),

    2) наркотические средства,

    3) препараты, предназначенные  для  лечения  в  период   пребывания в

стационаре.