Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг (утратило силу)

Приложение 1

к Положению "О порядке предоставления

гражданам компенсаций (субсидий) на

оплату жилья и коммунальных услуг в

г. Екатеринбурге"

В __________________________________________

(название органа, ответственного за расчет и

____________________________________________

назначение субсидии)

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         (ФИО гражданина)

прошу предоставить моей семье субсидию на оплату жилья и коммунальных

услуг

     Семья проживает по адресу (адресам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________

Состав семьи и ее совокупный доход (с приложением документов):

   /----------------------------------------------------------------\

   |N  |ФИО                  |Год     |Источник|Доходы (рублей)     |

   |пп |                     |рождения|доходов |--------------------|

   |   |                     |        |        |1 мес.|2 мес.|3 мес.|

   |---+---------------------+--------+--------+------+------+------|

   |   |                     |        |        |      |      |      |

   \----------------------------------------------------------------/

     Подпись заявителя ________________________________

     Подписи всех совершеннолетних членов семьи, подтверждающие

достоверность представленных сведений ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата приемки заявления _____________________________________________

     Номер  заявления по регистрации _________________________

     Подпись работника, принявшего заявление _________________