Приложение 3. Донесение о мерах по защите населения и территорий, ведении аварийно-спасательных и других неотложных работ

Приложение 3

к Положению о порядке сбора

и обмена информацией по вопросам

защиты населения, территорий

от чрезвычайных ситуаций

Кому: председателю КЧС города

Начальнику Управления

по делам ГОЧС города

Форма 3/ЧС

Донесение
о мерах по защите населения и территорий, ведении
аварийно-спасательных и других неотложных работ

         _________________________________________________________

Код	Содержание данных

 1.  Наименование объектов экономики и населенных  пунктов в зоне

     ЧС __________________________________________________________

     _____________________________________________________________

 2.  Общая площадь зоны ЧС, кв. км _______________________________

Население

 3.  Всего в зоне ЧС, чел. _______________________________________

     В том числе:

 4.  Взрослые, чел. ______________________________________________

 5.  Дети, чел. __________________________________________________

Потери

 6.  Всего, чел. _________________________________________________

 7.  Взрослые, чел. ______________________________________________

 8.  Дети, чел. __________________________________________________

 9.  Безвозвратные, чел. _________________________________________

     В том числе:

 10. Взрослые, чел. ______________________________________________

 11. Дети, чел. __________________________________________________

 12. Санитарные, всего, чел. _____________________________________

     В том числе:

 13. Взрослые, чел. ______________________________________________

 14. Дети, чел. __________________________________________________

 15. Дополнительная текстовая информация _________________________

     _____________________________________________________________

     _____________________________________________________________

 16. Выявлено в ходе спасательных работ, чел. ____________________

 17. В том числе детей, чел. _____________________________________

 18. Пропало без вести, чел. _____________________________________

 19. Дополнительная текстовая информация _________________________

     _____________________________________________________________

     _____________________________________________________________

Проведенные работы

 20. Оказана первая медицинская помощь на месте ЧС, чел. _________

 21. Оказана квалифицированная медицинская помощь на месте, чел.

     _____________________________________________________________

 22. Госпитализировано, чел. _____________________________________

 23. Проведено прививок (наименование) чел. ______________________

 24. Выдано препаратов (наименование), шт. _______________________

 25. Выдано комплектов медицинских средств индивидуальной защиты и

     средств защиты органов дыхания, ед. _________________________

 26. Проведена санитарная обработка, чел. ________________________

 27. Извлечено из - под завалов, чел. ____________________________

 28. Эвакуировано из зон ЧС, всего, чел. _________________________

     В том числе:

 29. Женщин, детей, чел. _________________________________________

 30. Время начала эвакуации (дата) _______________________________

 31. Время окончания эвакуации (дата) ____________________________

 32. Количество  транспортных  средств,  привлекаемых  к эвакуации

     населения, всего  ___________________________________________

     В том числе:

 33. Железнодорожных вагонов, ед. ________________________________

 34. Автомобильного транспорта, ед. ______________________________

 35. Речного (морского) транспорта, ед. __________________________

 36. Авиационного транспорта, ед. ________________________________

 37. Дополнительная текстовая информация _________________________

     _____________________________________________________________

     _____________________________________________________________

 38. Населенные    пункты    (районы)    размещения   пострадавших

     (наименование) ______________________________________________

     _____________________________________________________________

     _____________________________________________________________

 39. Установленные режимы защиты _________________________________

Сельскохозяйственные животные

 40. Выявлено заболевших, всего, тыс. голов ______________________

 41. В том числе по видам, тыс. голов ____________________________

 42. Из них забито, тыс. голов ___________________________________

 43. Захоронено, тыс. голов ______________________________________

 44. Оказана ветеринарная помощь, тыс. голов _____________________

 45. Эвакуировано из опасных зон, тыс. голов _____________________

 46. Дополнительная текстовая информация _________________________

     _____________________________________________________________

Сельскохозяйственные угодья

 47. Обработано   зараженных   с/х   культур    (мест    скопления

     вредителей), тыс. га ________________________________________

 48. Затраты на ликвидацию последствий, тыс. руб. ________________

 49. Выплаты компенсаций за причиненный ущерб, тыс. руб. _________

 50. Выплаты по социальному страхованию, тыс. руб. _______________

 51. Дополнительная текстовая информация _________________________

     _____________________________________________________________

 52. Эвакуировано материальных ценностей (наименование, стоимость;

     количество ед.) _____________________________________________

 53. Дополнительная текстовая информация _________________________

     _____________________________________________________________

 54. Локализовано источников (очагов) ЧС _________________________

 55. Обрушено зданий и сооружений, ед. ___________________________

 56. Разобрано завалов, куб. м ___________________________________

 57. Расчищено путей сообщения (железных дорог,  автодорог, улиц и

     других путей сообщения, км) _________________________________

 58. Восстановлено коммуникаций (наименование) ___________________

Установленные режимы защиты

 59. Установлен  карантин   (площадь;   наименование,   количество

     населенных пунктов) _________________________________________

 60. Организованы карантинные посты (место; количество) __________

 61. Организована    обсервация   (место;   количество   людей   в

     обсервации) _________________________________________________

 62. Отремонтировано   и   восстановлено  (ж/д  путей;  автодорог;

     мостов; защитных гидротехнических сооружений) _______________

 63. Дезактивировано,    дегазировано,    дезинфицировано   (дозы,

     местность, здания, сооружения, техника) _____________________

     _____________________________________________________________

 64. Дополнительная текстовая информация _________________________

     _____________________________________________________________

ЧС на акваториях

 65. Характер  повреждения  корпуса,  аварийной  ситуации  (место,

     объем горящих помещений, наименование затопленных отсеков) __

     _____________________________________________________________

 66. Наличие  хода  и  способность управляться,  крен,  дифферент,

     осадка судна ________________________________________________

 67. Расположение  взрывоопасных и легковоспламеняющихся наличие и

     состояние боеприпасов _______________________________________

 68. Данные об инженерной,  пожарной,  радиационной,  химической и

     биологической обстановке ____________________________________

 69. Состояние  личного состава,  пассажиров,  их распределение по

     отсекам     с    указанием    обстановки  в них (температура,

     загазованность, исправность устройств для выхода из отсека) _

     _____________________________________________________________

 70. Наименование,  количество и вместимость исправных корабельных

     и других групповых спасательных средств _____________________

     _____________________________________________________________

 71. Наличие индивидуальных спасательных средств для всего личного

     состава и пассажиров ________________________________________

 72. Средства пожаротушения, находящиеся в строю _________________

 73. Средства борьбы с водой, находящиеся в строю ________________

 74. Наличие связи со всеми отсеками или помещениями _____________

 75. В какой помощи нуждается корабль ____________________________

 76. Потребные аварийные запасы  (хладона,  ВВД,  воды,  провизии,

     топлива, медикаментов) ______________________________________

 77. Потребность   в   электроэнергии   (род   тока,   напряжение,

     минимальная мощность) _______________________________________

 78. Возможность буксировки:

     состояние аварийного буксирного устройства;

     исправность устройства для закрепления буксирной тяги;

     наличие исправной линеметальной установки, запас линей, ракет

     и патронов к линемету; ______________________________________

     предложения по способу буксировки спасателем ________________

     _____________________________________________________________

 79. Наличие и исправность грузоподъемных средств ________________

     _____________________________________________________________

ЧС, связанные с нефтепродуктами

 80. Количество и марки разлитых нефтепродуктов, толщина слоя ____

     _____________________________________________________________

 81. Скорость и направление дрейфа пятна нефтепродуктов __________

 82. Какая угроза загрязнения ценных береговых (заповедных) зон __

     _____________________________________________________________

 83. Возможен ли сбор нефти механическим путем ___________________

     _____________________________________________________________

 84. Возможно ли нефть обработать сорбированием __________________

 85. Какие  дополнительные  силы  могут  потребоваться  для  сбора

     нефтепродуктов в море (на воде) _____________________________

 86. Какие меры принимаются для сбора нефтепродуктов на берегу ___

     _____________________________________________________________

 87. Дополнительная текстовая информация _________________________

     _____________________________________________________________

               Руководитель предприятия (учреждения)

    дата                                            подпись