Приложение 3. Донесение о факте и основных параметрах чрезвычайной ситуации

Приложение 3

к Положению о порядке сбора

и обмена информацией по вопросам

защиты населения, территорий

от чрезвычайных ситуаций

Кому: председателю КЧС города

Начальнику Управления

по делам ГОЧС города

Форма 2/ЧС

Донесение
о факте и основных параметрах чрезвычайной ситуации

         _________________________________________________________

/----------------------------------------------------------------\

\----------------------------------------------------------------/

1. Общие сведения

 1.1.  Тип чрезвычайной ситуации _________________________________

 1.2.  Дата чрезвычайной ситуации, число, месяц, год _____________

 1.3.  Время московское, час., мин. ______________________________

 1.4.       местное, час., мин. __________________________________

 1.5.  Место: региональный центр _________________________________

 1.6.        республика (край, область) __________________________

 1.7.        город _______________________________________________

 1.8.        район _______________________________________________

 1.9.  Объект экономики __________________________________________

 1.10. Наименование ______________________________________________

 1.12. Отрасль ___________________________________________________

 1.13. Министерство (ведомство) __________________________________

 1.14. Причины возникновения ЧС __________________________________

 1.15. Краткая характеристика ЧС _________________________________

       ___________________________________________________________

       ___________________________________________________________

2. Метеоданные

 2.1.  Температура воздуха, град. ________________________________

 2.2.  Направление и скорость ветра, град., м/сек ________________

 2.3.  Влажность, % ______________________________________________

 2.4.  Осадки, вид, _______________ количество ________________ мм

 2.5.  Состояние приземного слоя атмосферы _______________________

       (конвекция, инверсия, изотермия)

 2.6.  Видимость _________________________________________________

 2.7.  Ледовая обстановка ________________________________________

Основные параметры чрезвычайной ситуации

3. Землетрясения:

 3.1.  Магнитуда в эпицентре, балл _______________________________

 3.2.  Глубина от поверхности земли, км __________________________

 3.3.  Координаты: широта, град., мин, сек   _____________________

                   долгота, град., мин, сек   ____________________

 3.4.  Интенсивность землетрясения в  крупных  населенных пунктах,

       текст, балл _______________________________________________

 3.5.  Дополнительная текстовая информация _______________________

4. Радиоактивное загрязнение

 4.1.  Источник радиоактивного загрязнения _______________________

 4.2.  Уровень радиации вблизи  источника  (указать  расстояние от

       источника р/а загрязнения), мр/час, р/час _________________

 4.3.  Удаленность внешней границы:

       а) зоны экстренных мероприятий, м _________________________

       б) зоны профилактических мероприятий, м ___________________

       в) зоны ограничений, м ____________________________________

 4.4.  Уровни радиации по зонам, мр/час, р/час ___________________

       а) зоны экстренных мероприятий ____________________________

       б) зоны профилактических мероприятий ______________________

       в) зоны ограничений _______________________________________

 4.5.  Дополнительная текстовая информация _______________________

       ___________________________________________________________

5. Затопление (наводнение)

 5.1.  Причины затопления (наводнения) ___________________________

 5.2.  Уровень подъема воды от нормы, м __________________________

 5.3.  Продолжительность затопления, час _________________________

 5.4.  Скорость подъема воды, м/час ______________________________

 5.5.  Время добегания  волны  прорыва  до  населенных  пунктов  и

       крупных объектов экономики, час ___________________________

 5.6.  Размер прорана в плотине, кв. м ___________________________

 5.7.  Дополнительная текстовая информация _______________________

6. Бактериальное заражение

 6.1.  Эпидемия, эпизоотия, эпифитотия ___________________________

 6.2.  Вид бактериального средства _______________________________

 6.3.  Дополнительная текстовая информация _______________________

7. Химическое заражение

 7.1.  Источник химического заражения ____________________________

 7.2.  Наименование СДЯВ _________________________________________

 7.3.  Количество СДЯВ: выброшенного в атмосферу, кг, тонн _______

 7.4.  Количество СДЯВ: всего в емкостях хранилища, кг, тонн _____

 7.5.  Площадь разлива ___________________________________________

 7.6.  Высота поддона (обваловки), м _____________________________

 7.7.  Дополнительная текстовая информация _______________________

8. Пожары

 8.1.  Количество очагов пожара, ед. _____________________________

 8.2.  Площадь пожаров, кв. м, га ________________________________

 8.3.  Направление распространения огня, град. ___________________

 8.4.  Скорость распространения огня, км/час _____________________

 8.5.  Площадь задымления, кв. км ________________________________

 8.6.  Обеспеченность водой,  ____________________________________

 8.7.  Уничтожено огнем:

 8.7.1. Объектов экономики, ед.  _________________________________

 8.7.2. Объектов социального назначения, ед. _____________________

 8.7.3. Лесной территории, тыс. га _______________________________

 8.7.4. Сельхозугодий, га ________________________________________

 8.7.5. Торфополей, га ___________________________________________

 8.7.6. Дополнительная текстовая информация ______________________

        __________________________________________________________

 8.8.  Дополнительная текстовая информация _______________________

       ___________________________________________________________

9. Чрезвычайные ситуации на акваториях

 9.1.  Волнение моря ______________________ баллы ________________

 9.2.  Характер повреждения судна ________________________________

 9.3.  Количество людей, нуждающихся в помощи ____________________

 9.4.  Какую помощь запрашивает капитан судна ____________________

 9.5.  Принятые меры _____________________________________________

 9.6.  Причины разлива нефтепродуктов ____________________________

 9.7.  Количество и марка нефтепродуктов _________________________

 9.8.  Скорость   распространения   и   направление  дрейфа  пятен

       нефтепродуктов ____________________________________________

 9.9.  Вероятность загрязнения береговой черты ___________________

 9.10. Запрашиваемая помощь ______________________________________

10. Потери

 10.1. Всего, чел. _______________________________________________

 10.2. В том числе безвозвратные, чел. ___________________________

 10.3. Погибло детей, чел. _______________________________________

 10.4. Дополнительная текстовая информация _______________________

       ___________________________________________________________

11. Состояние зданий и сооружений

 11.1. Разрушено: ________________________________________________

 11.1.1. Объектов экономики, ед. _________________________________

 11.1.2. Жилых домов, ед. ________________________________________

 11.1.3. Зданий лечебных учреждений, ед. _________________________

 11.1.4. Других зданий и сооружений, ед. _________________________

 11.2. Повреждено: _______________________________________________

 11.2.1. Объектов экономики, ед. _________________________________

 11.2.2. Жилых домов, ед. ________________________________________

 11.2.3. Зданий лечебных учреждений, ед. _________________________

 11.2.4. Других зданий и сооружений, ед. _________________________

 11.3. Дополнительная текстовая информация _______________________

       ___________________________________________________________

12. Состояние коммуникаций
Вышло из строя

 12.1. В населенных пунктах:

 12.1.1. ЛЭП, км _________________________________________________

 12.1.2. Линий связи, км _________________________________________

 12.1.3. Железных дорог, км ______________________________________

 12.1.4. Автодорог, км ___________________________________________

 12.1.5. Мостов, шт. _____________________________________________

 12.1.6. Водопроводов, м _________________________________________

 12.1.7. Газопроводов, м _________________________________________

 12.1.8. Теплотрасс, м ___________________________________________

 12.1.9. Канализационных сетей, м ________________________________

 12.1.10. Сооружений   (указать   вышедшие   из   строя    участки

          путепроводов, насосные станции,  бойлерные,  котельные и

          т. д.), шт. ____________________________________________

 12.2. Магистральных:

 12.2.1. ЛЭП, км _________________________________________________

 12.2.2. Линий связи, км _________________________________________

 12.2.3. Железных дорог, км ______________________________________

 12.2.4. Автодорог, км ___________________________________________

 12.3. Продуктопроводов:

 12.3.1. Наименование ____________________________________________

 12.3.2. Количество, м ___________________________________________

 12.4. Мостов и дорожных сооружений:

 12.4.1. Наименование ____________________________________________

 12.4.2. Количество, шт. _________________________________________

 12.5. Дополнительная текстовая информация _______________________

       ___________________________________________________________

13. Сельскохозяйственные животные

 13.1. Всего по учету, тыс. голов ________________________________

       В том числе: по видам, тыс. голов _________________________

 13.2. Потери всего, тыс. голов __________________________________

       В том числе: по видам, тыс. голов _________________________

 13.3. Дополнительная текстовая информация _______________________

       ___________________________________________________________

14. Сельскохозяйственные угодья

 14.1. Всего по учету, тыс. га ___________________________________

 14.2. В том числе по видам, тыс. га _____________________________

 14.3. Потери всего, тыс. га _____________________________________

 14.4. Ущерб в денежном выражении ________________________________

       ___________________________________________________________

 14.5. Дополнительная текстовая информация _______________________

       ___________________________________________________________

 15.   Транспортные аварии _______________________________________

       ___________________________________________________________

 16.   Аварии на энергосетях и КЭС _______________________________

       ___________________________________________________________

 17.   Сели, лавины, оползни _____________________________________

       ___________________________________________________________

 18.   Цунами, ураганы, смерчи ___________________________________

       ___________________________________________________________

 19.   Взрывы ____________________________________________________

       ___________________________________________________________

 20.   Другие данные _____________________________________________

       ___________________________________________________________

               Руководитель предприятия (учреждения)

    дата                                            подпись