Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

                          Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, населенного пункта)

     Номер регистрационного свидетельства _______________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной  группой

избирателей _____________________________________________________________

                   (наименование населенного пункта, организации)

     кандидатом _________________________________________________________

                       (наименование избираемого органа)

(инициативы проведения отзыва __________________________________________)

                   (наименование выборного органа или должностного лица)

     гражданина Российской Федерации ___________________________________,

                                                     (ФИО)

     родившегося _______________________________________________________,

                               (наименование местности)

     работающего _______________________________________________________,

                     (наименование организации, занимаемая должность)

     проживающего в _____________________________________________________

                             (наименование населенного пункта)

   /----------------------------------------------------------------\

   |N |Фамилия,  |Дата    |Адрес места|Серия    |Подпись   |Дата    |

   |пп|имя,      |рождения|жительства |и        |избирателя|внесения|

   |  |отчество  |        |           |номер    |          |подписи |

   |  |          |        |           |паспорта |          |        |

   |  |          |        |           |или заме-|          |        |

   |  |          |        |           |няющего  |          |        |

   |  |          |        |           |его      |          |        |

   |  |          |        |           |документа|          |        |

   |--+----------+--------+-----------+---------+----------+--------|

   |1 |          |        |           |         |          |        |

   |2 |          |        |           |         |          |        |

   \----------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                         (ФИО, место жительства,

_________________________________________________________________________

     серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                        собиравшего подписи)

     Кандидат (уполномоченный инициативной группы) ______________________

_________________________________________________________________________

 (наименование выборной должности или выборного законодательного

                   (представительного) органа)

(Подпись и дата)