Приложение 1. Протокол об административном правонарушении

Приложение 1

к Положению об административной

комиссии при администрации

г. Екатеринбурга

 _____________________________

   (наименование организации)

Протокол
об административном правонарушении

                        серия __________ N ______

 "____" ___________ 199 __ г.  ___________________________________

                                     (место составления)

Я,_______________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

                      составившего протокол)

составил  настоящий  протокол в том,  что должностное лицо (гражданин или

иное лицо, перечисленное в п. 3.2  Положения)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя,  отчество, полный адрес места работы (для граждан

_________________________________________________________________________

- адрес   места   жительства),  должность,   полное   наименование

_________________________________________________________________________

юридического лица, его юридический адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

совершил административное правонарушение ________________________________

_________________________________________________________________________

     (дата и место, существо административного правонарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ответственность за которое предусмотрена ________________________________

_________________________________________________________________________

Лицу, совершившему правонарушение _____________________________________ ,

                                       (фамилия, имя, отчество)

разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 247 Кодекса РСФСР

об административных правонарушениях.

Объяснение нарушителя ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________

                                       ___________________________

                                                (подпись)

_________________________________________________________________________

    (фамилии, адреса свидетелей и потерпевших, если они имеются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

Рассмотрение дела состоится

__________________________________________________________________

                    (время, число, месяц и год)

по адресу:  ______________________________________________________

____________________________          ____________________________

(подпись лица, составившего               (подпись нарушителя)

  протокол)

Нарушитель от подписания протокола отказался _____________________

                             (подпись лица, составившего протокол)

Мотивы отказа ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                      ____________________________

                                           (подпись нарушителя)