Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг (утратило силу)

Приложение 1

к положению "О порядке предоставления

гражданам компенсации (субсидий) на

оплату жилья и коммунальных услуг в

г. Екатеринбурге"

                                       В ________________________________

                                         (название органа, ответственного

                                       __________________________________

                                        за расчет и назначение субсидии)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         (ФИО гражданина)

     прошу предоставить моей семье субсидию на оплату жилья и

     коммунальных услуг.

     Семья проживает по адресу:

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    Телефон ____________________________

    Состав семьи и ее совокупный доход (с приложением документов):

   /----------------------------------------------------------------\

   |N  |ФИО               |Год     |Источник|Доходы (руб. коп.)     |

   |пп |                  |рождения|доходов |-----------------------|

   |   |                  |        |        |1 месяц|2 месяц|3 месяц|

   |---+------------------+--------+--------+-------+-------+-------|

   |   |                  |        |        |       |       |       |

   \----------------------------------------------------------------/

     Жилое помещение в поднаем, наем, аренду либо в безвозмездное

     пользование на период назначения субсидии обязуюсь не сдавать.

     Других жилых помещений, находящихся в пользовании и (или)  во

     владении семьи, кроме указанного выше, семья не имеет.

     Подпись заявителя ___________________

     Подписи всех совершеннолетних членов семьи, подтверждающие

     достоверность представленных сведений

     _____________________________________

     _____________________________________

     _____________________________________

     Дата приемки заявления ______________________________

     Номер заявления по регистрации ______________________

     Подпись работника, принявшего заявление _____________