Приложение 2. Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

Приложение 2

к приказу ГУЗ

от 20 марта 1989 г. N 110-п

Протокол
медицинского освидетельствования для установления факта
употребления алкоголя и состояния опьянения

                    " ___ " ________________ 1989 г.

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

__________________________ Возраст (год рождения) _______________________

     2. Где и кем работает ______________________________________________

Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование _____________

_________________________________________________________________________

Дата и точное время освидетельствования _________________________________

_________________________________________________________________________

Кем освидетельствован (врач, фельдшер) __________________________________

Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспортом в состо-

янии опьянения,  пребывание  на  работе  в  нетрезвом  состоянии, освиде-

тельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др.  (указать при-

чину) ___________________________________________________________________

     3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи,  наличие повреж-

дений (ранения, ушибы и т. д.) __________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен,  возбужден,  агрессивен,

эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив,  заторможен,

жалуется ли на свое состояние (на что именно)

_________________________________________________________________________

     5. Состояние сознания, ориентировка в  месте,  времени,  ситуации  и

собственной личности ____________________________________________________

     6. Речевая способность: связность изложения, нарушения  артикуляции,

смазанность речи и др. __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние  кожных  покровов, сли-

зистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) ___________________________

_________________________________________________________________________

Дыхание: учащенное, замедленное ___________ пульс _______________________

артериальное давление __________ зрачки: сужены, расширены ______________

реакция на свет __________ нистагм при взгляде в сторону ________________

     8. Двигательная сфера ______________________________________________

Мимика: вялая, оживленная _______________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с  быстрыми по-

воротами, пошатывание при поворотах) стояние в позе

Ромберга ________________________________________________________________

точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ___________

_________________________________________________________________________

дрожание век, языка, пальцев рук ________________________________________

     9. Имеются ли признаки нервно - психических  заболеваний, органичес-

кого поражения центральной нервной системы, физического  истощения. Пере-

несенные травмы (со слов испытуемого) _____________

     10. Сведения  о  последнем  употреблении  алкоголя  и  лекарственных

средств: субъективные,  объективные  (по  документам  и  др.  источникам)

_________________________________________________________________________

     11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ____________________

     12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и би-

ологических средах организма:

     а) воздух исследовался на приборе __________________________________

     методом Раппопорта, индикаторной трубкой ___________________________

     время и результаты исследования ____________________________________

     повторного исследования ____________________________________________

     б) биологическая среда (моча, слюна, кровь), смывы с

     поверхности губ, кожи лица, пальцев рук исследовались ______________

     методами ___________________________________________________________

     время отбора пробы _________________________________________________

     время и результаты исследования ____________________________________

     13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

_________________________________________________________________________

     14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ (состояние обследуемого квалифицируется в формулиров-

ках, предусмотренных п. 13 действующей инструкции МЗ СССР о порядке

медицинского освидетельствования) _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись работника проводившего освидетельствование _________________

     15. Запись испытуемого  об   ознакомлении   с   результатами освиде-

тельствования ___________________________________________________________