Приложение 6. Журнал регистрации протоколов медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

Приложение 6

к приказу ГУЗ

от 20 марта 1989 г. N 110-п

Журнал
регистрации протоколов медицинского освидетельствования
для установления факта употребления алкоголя
и состояния опьянения

Графы:

1. Номер протокола освидетельствования.

2. Дата и время освидетельствования.

3. ФИО, год рождения освидетельствуемого.

4. Место работы, профессия, должность, домашний адрес, наименование и номер документа, удостоверяющего личность.

5. Дата и время направления на освидетельствование.

6. Кем и когда направлен освидетельствуемый, организация.

7. ФИО, место работы и должность сопровождающего лица.

8. Номер и дата выдачи его служебного удостоверения.

9. ФИО медработника, проводившего освидетельствование.

10. Заключение освидетельствования.

11. Подпись медработника.

12. Подпись лица, получившего протокол, или адрес и дата отправки протокола по почте.