Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Закон Свердловской области от 22 декабря 2017 г. N 132-ОЗ

Изменения распространяются на отношения, возникшие в связи с проведением выборов, назначенных после дня вступления в силу настоящего Закона

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Избирательному кодексу
Свердловской области
(с изменениями от 3 апреля 2014 г., 22 декабря 2017 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы членов ______________________________________________________

                   (наименование выборного органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

в соответствии с уставом муниципального образования)*(1)

"___" __________________ года

      (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в члены

выборного органа местного самоуправления по _____________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование или номер избирательного округа)

гражданина ______________________________________________________________

                                 (гражданство)

___________________________________________, родившегося _______________,

      (фамилия, имя, отчество)                           (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

               (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                (наименование района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________.

                    где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства*(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства*(2), серия и номер паспорта или документа,

                      заменяющего паспорт гражданина,

_________________________________________________________________________

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии    баллотироваться    в  соответствии  с  пунктом  1  статьи  44

Избирательного  кодекса Свердловской области указал свою принадлежность к

политической  партии либо иному общественному объединению и свой статус в

данной    политической   партии  либо  данном  общественном  объединении,

сведения  об  этом  указываются  в подписном листе после сведений о месте

жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.".

     *(1)    Текст    подстрочников,   а  также  примечание  и  сноски  в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

     *(2)  Адрес  места  жительства  может  не  содержать  каких-либо  из

указанных  в  подпункте  4  статьи  2 Избирательного кодекса Свердловской

области  реквизитов  (наименование субъекта Российской Федерации, района,

города,  иного  населенного  пункта,  улицы,  номера  дома  и квартиры) в

случае,  если  это  не  препятствует его однозначному восприятию с учетом

фактических особенностей места жительства.