Приложение 2. Подписной лист (выдвижение избирательным объединением (блоком) кандидата)

Приложение 2

Подписной лист

_________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, населенного пункта)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объеди-

нением (блоком) _________________________________________________________

                    (наименование избирательного объединения (блока)

     кандидатом _________________________________________________________

                         (наименование избираемого органа)

     гражданина Российской Федерации ___________________________________,

                                                    (ФИО)

     родившегося _______________________________________________________,

                                    (дата рождения)

     работающего _______________________________________________________,

                    (наименование организации, занимаемая должность)

     проживающего в _____________________________________________________

                              (наименование населенного пункта)

   /----------------------------------------------------------------\

   |N  |Фамилия, имя,|Год      |Адрес    |Серия    |Подпись |Дата   |

   |пп |отчество     |рождения |места    |и номер  |избира- |внесе- |

   |   |             |(в       |жительст-|паспорта |теля    |ния    |

   |   |             |возрасте |ва       |или      |        |подписи|

   |   |             |18 лет - |         |заменяю- |        |       |

   |   |             |число и  |         |щего его |        |       |

   |   |             |месяц    |         |документа|        |       |

   |   |             |рождения)|         |и дата   |        |       |

   |   |             |         |         |его      |        |       |

   |   |             |         |         |выдачи   |        |       |

   |---+-------------+---------+---------+---------+--------+-------|

   |1  |             |         |         |         |        |       |

   |---+-------------+---------+---------+---------+--------+-------|

   |2  |             |         |         |         |        |       |

   \----------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                               (ФИО, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения (блока) __________________

_________________________________________________________________________

(ФИО, адрес места жительства, серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

заменяющего его документа  уполномоченного  представителя  избирательного

объединения (блока)

    (Подпись и дата)