Приложение 3. Подписной лист (выдвижение инициативной группой избирателей кандидата)

Приложение 3

Подписной лист

_________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, населенного пункта)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной  группой

избирателей _____________________________________________________________

                    (наименование населенного пункта, организации)

кандидатом ______________________________________________________________

                          (наименование избираемого органа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                                   (ФИО)

родившегося ____________________________________________________________,

                                   (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                 (наименование организации, занимаемая должность)

проживающего в __________________________________________________________

                            (наименование населенного пункта)

   /----------------------------------------------------------------\

   |N  |Фамилия, имя,|Год      |Адрес    |Серия    |Подпись |Дата   |

   |пп |отчество     |рождения |места    |и номер  |избира- |внесе- |

   |   |             |(в       |жительст-|паспорта |теля    |ния    |

   |   |             |возрасте |ва       |или      |        |подписи|

   |   |             |18 лет - |         |заменяю- |        |       |

   |   |             |число и  |         |щего его |        |       |

   |   |             |месяц    |         |документа|        |       |

   |   |             |рождения)|         |и дата   |        |       |

   |   |             |         |         |его      |        |       |

   |   |             |         |         |выдачи   |        |       |

   |---+-------------+---------+---------+---------+--------+-------|

   |1  |             |         |         |         |        |       |

   |---+-------------+---------+---------+---------+--------+-------|

   |2  |             |         |         |         |        |       |

   \----------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                  (ФИО, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его  документа  лица,  собиравшего

подписи)

     (Подпись и дата)

     Кандидат (уполномоченный инициативной группы) ______________________

                                                  (наименование

_________________________________________________________________________

выборной должности или выборного законодательного (представительного) ор-

гана)

     (Подпись и дата)