Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, населенного пункта)

     Номер регистрационного свидетельства _______________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объеди-

нением (блоком)  ________________________________________________________

                   (наименование избирательного объединения (блока)

     кандидатом _________________________________________________________

                        (наименование избираемого органа)

     гражданина Российской Федерации ___________________________________,

                                                 (ФИО)

     родившегося _______________________________________________________,

                             (наименование местности)

     работающего _______________________________________________________,

                   (наименование организации, занимаемая должность)

     проживающего в _____________________________________________________

                             (наименование населенного пункта)

   /----------------------------------------------------------------\

   |N |Фамилия,  |Дата    |Адрес места|Серия    |Подпись   |Дата    |

   |пп|имя,      |рождения|жительства |и        |избирателя|внесения|

   |  |отчество  |        |           |номер    |          |подписи |

   |  |          |        |           |паспорта |          |        |

   |  |          |        |           |или заме-|          |        |

   |  |          |        |           |няющего  |          |        |

   |  |          |        |           |его      |          |        |

   |  |          |        |           |документа|          |        |

   |--+----------+--------+-----------+---------+----------+--------|

   |1 |          |        |           |         |          |        |

   |2 |          |        |           |         |          |        |

   \----------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                     (ФИО, место жительства,

_________________________________________________________________________

    серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                       собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения (блока) __________________

_________________________________________________________________________

  (ФИО, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

  его документа уполномоченного представителя избирательного

  объединения (блока)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Подпись и дата)