Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, населенного пункта)

     Номер регистрационного свидетельства _______________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  общеобластного (тер-

риториального) списка кандидатов в депутаты _____________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование избираемого органа)

     от избирательного объединения, избирательного блока:

________________________________________________________________________,

      (название избирательного объединения, избирательного блока)

     во главе которого находятся:

_________________________________________________________________________

       (ФИО, дата рождения, место работы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

 (род занятий), место жительства первых трех кандидатов из списка

                            кандидатов)

   /----------------------------------------------------------------\

   |N |Фамилия,  |Дата    |Адрес места|Серия    |Подпись   |Дата    |

   |пп|имя,      |рождения|жительства |и        |избирателя|внесения|

   |  |отчество  |        |           |номер    |          |подписи |

   |  |          |        |           |паспорта |          |        |

   |  |          |        |           |или заме-|          |        |

   |  |          |        |           |няющего  |          |        |

   |  |          |        |           |его      |          |        |

   |  |          |        |           |документа|          |        |

   |--+----------+--------+-----------+---------+----------+--------|

   |1 |          |        |           |         |          |        |

   |2 |          |        |           |         |          |        |

   \----------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                            (ФИО, серия и номер паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

 его документа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения (блока) __________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

      паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

 представителя избирательного объединения, избирательного блока)

    (Подпись и дата)