Приложение 5. Форма подписного листа

Приложение 5

к Избирательному кодексу

Свердловской области

Форма
подписного листа

 _____________________________________________________________________

   (наименование муниципального образования, населенного пункта)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение гражда-

нина__________________________________________________________________

    (наименование соответствующего государства, фамилия, имя, отчество)

   кандидатом  _______________________________________________________,

         (наименование избираемого органа, выборного должностного лица)

   родившегося _______________________________________________________,

                              (дата рождения)

   работающего________________________________________________________,

           (место работы, занимаемая должность (род занятий)

   проживающего ______________________________________________________,

               (наименование населенного пункта)

   имеющего  судимость________________________________________________

(номер (номера) и наименование {наименования) статьи (статей) Уголовного

 _____________________________________________________________________

   кодекса Российской Федерации, но основании которой (которых) был

                 осужден кандидат, а также статьи

 _____________________________________________________________________

   (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами

               уголовного законодательства Союза ССР

 _____________________________________________________________________

   и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государ-

                  ства, если кандидат был осужден

 _____________________________________________________________________

   в соответствии с указанными законодательными актами за деяния,

                   признаваемые преступлением

 _____________________________________________________________________

         действующим Уголовным кодексом Российской Федерации)

  /-------------------------------------------------------------------\

  |Но- |Фамилия,|Год      |Адрес места |Серия и номер|Подпись|Дата    |

  |мер |имя,    |рожде-   |жительства, |паспорта или |избира-|внесения|

  |ст- |отчество|ния (в   |указанный в |документа,   |теля   |подписи |

  |роки|        |возра-   |паспорте или|заменяющего  |       |        |

  |    |        |сте 18   |документе,  |паспорт      |       |        |

  |    |        |лет -    |заменяющем  |гражданина   |       |        |

  |    |        |число и  |паспорт     |             |       |        |

  |    |        |месяц    |гражданина  |             |       |        |

  |    |        |рождения)|            |             |       |        |

  |----+--------+---------+------------+-------------+-------+--------|

  |    |        |         |            |             |       |        |

  \-------------------------------------------------------------------/

   Подписной лист удостоверяю ________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

 _____________________________________________________________________

    паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, дата его

                 выдачи, лица, собиравшего подписи)

   (Подпись и дата ее внесения)

   Кандидат_________________________      ____________________________

           (фамилия, имя, отчество)       (подпись и дата ее внесения)