Приложение 7. Форма подписного листа

Приложение 7

к Избирательному кодексу

Свердловской области

Форма
подписного листа

 ______________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, населенного пункта)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  избиратель-

ным объединением, избирательным блоком ________________________________

                              (наименование избирательного объединения,

 ______________________________________________________________________

                        избирательного блока)

 списка кандидатов ____________________________________________________,

                             (наименование избираемого органа)

 во главе которого находятся:__________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая

 ______________________________________________________________________

 должность (род занятий), место жительства, гражданство, сведения о

      судимостях первых трех кандидатов из списка кандидатов)

  /-------------------------------------------------------------------\

  |Но- |Фамилия,|Год      |Адрес места |Серия и номер|Подпись|Дата    |

  |мер |имя,    |рожде-   |жительства, |паспорта или |избира-|внесения|

  |ст- |отчество|ния (в   |указанный в |документа,   |теля   |подписи |

  |роки|        |возра-   |паспорте или|заменяющего  |       |        |

  |    |        |сте 18   |документе,  |паспорт      |       |        |

  |    |        |лет -    |заменяющем  |гражданина   |       |        |

  |    |        |число и  |паспорт     |             |       |        |

  |    |        |месяц    |гражданина  |             |       |        |

  |    |        |рождения)|            |             |       |        |

  |----+--------+---------+------------+-------------+-------+--------|

  |    |        |         |            |             |       |        |

  \-------------------------------------------------------------------/

   Подписной лист удостоверяю__________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, адрес место жительства, серия и номер

 ______________________________________________________________________

    паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, дата его

                  выдачи, лица, собиравшего подписи)

   (Подпись и дата ее внесения)

 Уполномоченный представитель

 избирательного объединения,

 избирательного блока ____________________  ___________________________

                  (фамилия, ими, отчество)  (подпись и дата ее внесения)