Приложение 5. Форма

Приложение 5

к приказу Департамента здравоохранения

от 22 февраля 1999 г. N 57-п/47

Диагностические исследования          ОКУД_______________________________

Назначено (подчеркнуть)

Выполнено (дата, подпись)

Наименование учреждения

Медицинская документация форма N 003-2/у-88 утв. Минздравом СССР от 08.04.88 г.

ЭКГ                          _______________                        Карта

Эндоскопическое исследование _______________        больного дневного стационара поликлиники,

Ультразвуковое исследование  _______________  стационара на дому, стационара дневного пребывания

Рентгеноскопия (графия)      _______________               в больнице (подчеркнуть)

Лабораторные исследования

____________________________________________  Фамилия, имя, отчество____________________________

____________________________________________  Дата рождения ____________________________________

____________________________________________  Домашний адрес ___________________________________

Хирургические операции:                       Место работы, род занятий_________________________

Название операции __________________________  __________________________________________________

____________________________________________  Даты:

Дата проведения                               начала лечения____________________________________

____________________________________________  окончания_________________________________________

Исход лечения (подчеркнуть):                  Диагноз___________________________________________

улучшение, ухудшение, без перемен,            __________________________________________________

выздоровление, перевод в стационар            __________________________________________________

"___"__________19___г.                        Листок временной нетрудоспособности

                                              с_____________________по__________________________

Подпись лечащего врача____________________